李君医生的科普号

近十年来，真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）的诊治认识有了长足的进步。为给我国血液科医师提供规范化的临床实践指导，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头，广泛征求国内专家意见，结合我国现况，反复多次修改，从PV的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面最终达成本共识。一、诊断程序1．病史采集：必须仔细询问患者年龄，有无血管栓塞病史，有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭），有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，以及活动力、注意力、此前1年内体重下降情况，有无不能解释的发热或重度盗汗及其持续时间，家族有无类似患者，有无长期高原生活史等。建议在患者初诊时及治疗过程中评估疗效时采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表（MPN-10）进行症状负荷评估。2．实验室检查：以下实验室检查为疑诊PV患者的必检项目：①外周血细胞计数：②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数：③骨髓活检切片病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色：④血清红细胞生成素（EPO）水平测定：⑤JAK2 V617F和JAK2第12外显子基因突变检测。有家族病史者建议筛查EPOR、VHL、EGLN1/PHD2、EPAS1/HIF2α、HGBB、HGBA和BPGM等基因突变：⑥肝脏、脾脏超声或CT检查。有条件单位可行骨髓细胞体外BFU-E（±EPO）和CFU-E（±EPO）培养确认是否有内源性红系集落形成。二、诊断标准1．PV诊断标准：建议采用WHO（2008）标准。主要标准：①男性HGB>185 g/L，女性HGB>165 g/L，或其他红细胞容积增高的证据[HGB或红细胞比容（HCT）大于按年龄、性别和居住地海拔高度测定方法特异参考范围百分度的第99位，或如果血红蛋白比在无缺铁情况下的基础值肯定且持续增高至少20 g/L的前提下男性HGB>170 g/L，女性HGB>150 g/L]：②有JAK2 V617F突变或其他功能相似的突变（如JAK2第12外显子突变）。次要标准：①骨髓活检：按患者年龄来说为高度增生，以红系、粒系和巨核细胞增生为主：②血清EPO水平低于正常参考值水平：③骨髓细胞体外培养有内源性红系集落形成。符合2条主要标准和1条次要标准或第1条主要标准和2条次要标准则可诊断PV。最近，在WHO（2008）诊断标准的基础上提出的2014年修订建议标准如下：主要标准：①男性HGB > 165 g/L、女性>160 g/L，或男性HCT>49%、女性>48%：②骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞：③有JAK2突变。次要标准：血清EPO水平低于正常参考值水平。PV诊断需符合3条主要标准或第1、2条主要标准和次要标准。2．真性红细胞增多症后骨髓纤维化（post-PV MF）诊断标准：采用骨髓纤维化研究和治疗国际工作组（IWG-MRT）标准。主要标准（以下2条均需满足）：①此前按WHO诊断标准确诊为PV：②骨髓活检示纤维组织分级为2/3级（按0~3级标准）或3/4级（按0~4级标准）。次要标准（至少符合其中2条）：①贫血或不需持续静脉放血（在未进行降细胞治疗情况下）或降细胞治疗来控制红细胞增多：②外周血出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞：③进行性脾脏肿大（此前有脾脏肿大者超过左肋缘下5 cm或新出现可触及的脾脏肿大）：④以下3项体质性症状中至少出现1项：过去6个月内体重下降 > 10%，盗汗，不能解释的发热（> 37.5 ℃）。三、预后判断标准PV患者确诊后，为了更好地指导治疗选择，应对患者的预后分组作出判断。采用Tefferi等提出的预后分组积分系统：依年龄（≥ 67岁为5分，57~66岁为2分）、WBC > 15 × 109/L（1分）和静脉血栓（1分）分为低危组（0分）、中危组（1或2分）和高危组（≥3分）。四、治疗1．治疗目标：PV的治疗目标是避免初发或复发的血栓形成、控制疾病相关症状、预防post-PV MF和（或）急性白血病转化。多血症期治疗目标是控制HCT < 45%。2．一线治疗选择（1）对症处理：静脉放血和骨髓抑制药物对皮肤瘙痒常无效。由于热水洗澡可使之加重，应告诫患者减少洗澡次数或避免用过热的水洗澡。阿司匹林和塞庚定有一定疗效，但抗组胺药物无效。（2）血栓预防：由于栓塞是PV患者的主要死亡原因，因此，确诊患者均应进行血栓预防。首选口服低剂量阿司匹林（100 mg/d），不能耐受的患者可选用口服潘生丁。（3）静脉放血：一般来说，开始阶段每2~4 d静脉放血400~500 ml，HCT降至正常或稍高于正常值后延长放血间隔时间，维持红细胞数正常（HCT<45%）。hct>64%的患者初期放血间隔期应更短，体重低于50 kg的患者每次放血量应减少，合并心血管疾患的患者应采用少量多次放血的原则。静脉放血可使头痛等症状得到改善，但不能降低血小板和白细胞数，对皮肤瘙痒和痛风等症状亦无效。年龄<50岁且无栓塞病史患者可首选此种治疗方法。红细胞单采术可在短时间内快速降低HCT，在必要时可以采用此治疗。反复静脉放血治疗可出现铁缺乏的相关症状和体征，但一般不进行补铁治疗。（4）降细胞治疗：高危患者应接受降细胞治疗。对静脉放血不能耐受或需频繁放血、有症状或进行性脾脏肿大、有严重的疾病相关症状、PLT> 1500×109/L以及进行性白细胞增高亦为降细胞治疗指征。羟基脲或α干扰素（IFN-α）为任何年龄PV患者降细胞治疗的一线药物。在年轻患者（<40岁）中，羟基脲应慎用。年长患者（>70岁）可考虑间断口服白消安。羟基脲起始剂量为30 mg·kg-1·d-1，口服，1周后改为5~20 mg·kg-1·d-1，需维持给药并调整用药剂量，联合静脉放血治疗（必要时采用红细胞单采术）可降低栓塞并发症。IFN-α用药量为（9~25）×106 U/周（分3次皮下注射）。用药6~12个月后，70%患者的HCT可获控制，20%的患者可获部分缓解，10%无效。此外，还可使血小板计数、皮肤瘙痒和脾脏肿大得到显著改善。3．二线治疗选择：约25%的患者对羟基脲耐药或不耐受（表1），20%~30%的患者对干扰素不耐受，这些患者可采用二线治疗。表1 真性红细胞增多症患者羟基脲治疗耐药或不耐受的判断标准（1）32P：静脉给予32P 2~4 mCi治疗1次常可使疾病得到很好的控制，间隔6~8周后可依首剂疗效再次给予。32P治疗最大的不良反应是远期发生治疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征（MDS）及肿瘤。32P治疗后10年的白血病/MDS风险率为10%，肿瘤风险率为15%。20年时白血病或MDS发生风险率可增高至30%。（2）白消安：2~4 mg/d，口服，几周后常可同时使血小板和白细胞计数下降至正常，停药后血细胞计数维持正常几个月至几年不等。一个大系列研究显示白消安治疗患者的中位首次缓解期为4年。白消安可致严重骨髓抑制，用量不宜超过4 mg/d。（3）芦可替尼：在一项国际、随机、开放标签、多中心Ⅲ期临床试验[16]中，依赖静脉放血治疗伴有脾脏肿大的PV患者随机接受芦可替尼（110例，起始剂量20 mg/d）或标准治疗（112例，医师根据情况选用羟基脲、干扰素、阿拉格雷、来那度胺、沙利度胺或不予任何治疗），32周时芦可替尼和标准治疗组患者的HCT控制率（HCT<45%）分别为60%和20%，脾脏容积减少35%的比例分别为38%和1%，完全血液学缓解率分别为24%和9%，症状下降50%的患者比例分别为49%和5%。据此结果，2014年12月芦可替尼被FDA批准用于治疗羟基脲疗效不佳或不耐受的PV患者。推荐起始剂量为20 mg/d，在开始治疗的前4周不进行剂量调整，每次剂量调整间隔不应少于2周，最大剂量不超过50 mg/d。芦可替尼最常见的血液学不良反应为3/4级的贫血、血小板减少以及中性粒细胞减少，但极少导致治疗中断。治疗过程中外周血PLT < 50 × 109/L或中性粒细胞绝对值 < 0.5 × 109/L、HGB < 80 g/L应停药。停药应在7~10 d内逐渐减停，应避免突然停药，停药过程中推荐加用泼尼松（20~30 mg/d）。4．post-PV MF和白血病变患者的治疗：post-PV MF的治疗按原发性骨髓纤维化治疗原则，具体参考"原发性骨髓纤维化诊断和治疗中国专家共识（2015版）" 。白血病变患者参照相应指南处理。五、疗效判断标准根据欧洲白血病网和骨髓增殖性肿瘤研究和治疗国际工作组2013年修订的PV疗效评价标准（表2），主要包括临床血液学及骨髓组织学评价两方面。分子生物学疗效对于评价完全缓解（CR）或部分缓解（PR）不是必需的。完全分子生物学缓解（CRm）定义为：原先存在的异常完全消失。部分分子生物学缓解仅用于基线的等位基因突变负荷 ≥ 20%且等位基因突变负荷下降 ≥ 50%的患者。表2 真性红细胞增多症的疗效标准

缺铁性贫血（IDA）是铁缺乏症的一种临床表现，全球范围内铁缺乏症受累人群约20亿。当缺铁发展到体内贮存铁被耗尽的程度，血红蛋白合成受抑，引起以小细胞低色素(MCV<80fl；mch<26pg)为形态学特点的贫血症状，称为缺铁性贫血。本病临床表现有面色萎黄或苍白、疲乏无力、头晕、心悸、气短、食欲不振等症状；严重者可见指甲反平、不光整，甚者反甲；儿童还可出现生长发育迟缓、智力低下、易感染等症状。现代医学认为本病是一种临床综合征，并非一种独立性疾病，应强调病因诊断，只有明确病因，才可能根治。< span="">本病根据其临床特点，归属于祖国医学中的“萎黄病”、“食劳气黄”、“积黄”、“黄肿”、“黄胖”、“黄病”、“虚劳”、“虚损”等范畴。在古代医籍中，有许多关于本病的类似记载，如《素问·生气通天篇》篇中提到“阴之所生，本在五味。”认为阴血不足的病因在于水谷精微摄纳不足。《灵枢·决气》篇中认为血液化生的过程是“中焦受气取汁，变化而赤”的结果。清代徐大椿《杂病证治·血证》指出：“血者，水谷之精气也。”指出水谷精气吸收不足是血虚疾病的重要原因。【病因病机】本病病因多与先天禀赋不足、饮食不节、大病久病不愈、亡血失精等有关。儿童多因先天禀赋不足，后天失于调养致使脾胃虚弱，生化不足；成年男性多因饮食不节，嗜食肥甘厚腻或烟酒过度，湿热困脾，日久肉腐血败，或黑便，或痔漏失血所致；老人多因久病大病，营血暗耗，中焦受纳、腐熟功能失常所致；女性多因妊娠需求增加或月事失血过多，新血化生不足所致。病位在中焦脾胃与肾，涉及心、肝。基本病机为脾胃虚弱，气血两虚。脾胃为后天之本，脾胃虚弱，则气血生化乏源。《灵枢·决气篇》云“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《脾胃论》曰：“夫脾胃不足,皆为血病”。肾为先天之本，肾藏精，精血同源，血为精所化，肾虚则精不化血，而致血虚。《张氏医通》曰：“气不耗，归气于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”由此可见，肾虚为根源，脾胃为关键。肾为先天之根，先天禀赋不足，后天失养，脾肾阳虚，温煦滋养无权，精血不生，血之与气，一阴一阳，互根互用，气为血之帅，血为气之母，血虚可致气虚，气虚可致血虚，血不养心，损及心阴、心阳，肾水不能涵木，肝血亦损，而变生他患。总之该病属于慢性虚损性疾病，病性以虚证为主。【证候学特点】本病以脾胃虚弱，气血两虚为基本病机。临床以面黄乏力、心悸气促、头晕耳鸣、视物模糊、爪甲色淡凹陷为主症。根据临床证候特点，分为脾胃虚弱、心脾两虚、脾肾两虚、气血枯竭四型。脾胃虚弱为本病的常见证型，多见于各种原因导致的脾失运化、胃失摄纳之证，主要表现为面色萎黄、乏力纳差、食后腹胀、嗜食异物、唇甲色淡、大便腐臭、呕恶嗳气等；心脾两虚证患者见于贫血较重患者或病程相对较长的患者，多为气血不足，心失所养所致，常伴有心悸怔忡、失眠健忘、嗜睡倦卧、食少纳呆、面色少华等症；脾肾两虚证患者多见于迁延日久的患者，多伴形寒肢冷、腹痛隐隐、喜温喜按、大便色淡、完谷不化、崩中漏下等脾阳不足之证，以及腰膝酸软、五更泄泻、精神萎靡、动则气喘、爪甲色淡凹陷等肾气虚衰之证；气血衰竭证患者为虚损严重患者，多见面色苍白、动则气促、心悸怔忡、视物模糊、乏力自汗、嗜睡昏迷、手足抽动等气血衰竭之证，皮肤、毛发、脏腑、经络失于濡养，神明失于持守的危重症状。 【辨证论治】本病的治疗在调脾胃、复运化基础上还需重视病因治疗以及饮食调理。以扶助中焦脾胃，增加水谷精微摄纳为原则，侧重补虚，兼顾恢复脏腑功能。1.脾胃虚弱证主症：面黄乏力，纳呆腹胀，大便稀溏。兼症：呕恶反酸，脘腹胀满，呃逆频作，嗜食异物。舌脉象：舌淡，少苔，脉细弱。治则：健脾和胃，益气生血。方药：异功散（《小儿药证直诀》）。白术15g 人参15g先煎 茯苓15g 陈皮10g炙甘草6g加减：若自觉呕吐痞闷，胃脘痛，或有腹痛泄泻等症状时，为胃虚有寒，加入木香、砂仁温胃化滞；乏力较重，反复外感者为气血不足，卫外不固，可加用当归、黄芪益气补血，固表卫外。方药阐述：方中用人参、炙甘草、白术、茯苓为四君子，药性平和，有助阳补气之功，适用于一切阳虚气弱，脾虚气损之证；陈皮理气和胃健脾，协同上药，发挥中焦化生之力，滋生气血。本方方药平和，简明意赅。中成药：①乌梅消食颗粒：（廊坊市中医医院方：枳实、鸡内金、白术、焦山楂、太子参、蒲公英、乌梅、木瓜、莪术、焦神曲）10g/次，日3次，口服。②补中益气颗粒：2袋/次，日3次，口服。2．心脾两虚证主症：心悸怔忡，失眠健忘，神疲乏力，面色少华，舌体烧灼感。兼症：食少纳呆，腹胀便溏，头痛眩晕。舌脉象：舌淡，苔薄白，脉细无力。治则：健脾益气，养血安神。方药：归脾汤加减（《济生方》）。人参9g先煎 黄芪30g 当归10g 白术10g 茯神15g 生甘草6g 远志10g 木香6g生姜5g 龙眼肉10g 酸枣仁6g 大枣6枚加减：本证为本病的常见病症，很多病人以此证表现为主诉就医。如以脾虚不运，气机不畅，腹胀纳呆为主要表现者加莱菔子、焦三仙行气健脾，消积化滞；如以心悸怔忡，头痛眩晕为主症者为血不养心，不可用重镇安神之品，否则伤脾败胃，更益其虚，可增加龙眼肉用量至20g，并加用柏子仁、二冬、生地黄养血安神。方药阐述：《古今名医方论》认为方中龙眼、枣仁、当归养血补心，人参、黄芪、白术、茯苓、甘草益气补脾；立斋加入远志，是以肾药通于心者补之，是所谓两经兼肾合治；以木香调畅诸气，输化药力。共奏健脾养心之功。中成药：①人参归脾丸：9g/次，日2次，口服。②参麦注射液：50～100ml，日1次，静脉滴注。 3.脾肾两虚证主症：形寒肢冷，腹痛隐隐，腰膝酸软，大便溏泄，完谷不化。兼症：面目虚浮，爪甲不泽，质脆易碎，或伴反甲，五更泄泻，小便癃闭或夜尿频多，下肢水肿，易患外感等。舌脉象：舌淡胖，边有齿痕，脉微弱。治则：健脾益肾。方药：右归饮加减（《景岳全书》）。熟地黄30g 山药10g 山萸肉6g 肉桂6g炮附子6g先煎 枸杞10g 炙甘草6g 杜仲10g焦三仙各 10g 炒白术10g 茯苓10g 内金10g加减：本证多为合并消化吸收障碍的患者，临床治疗难度较大，以大便溏泄，完谷不化为主。脾虚较甚者加山药、党参健脾助运；以爪甲不泽，甚至反甲，水肿腰痛为主肾精不足者加血肉有情之品，如紫河车、鹿角胶、阿胶、桑螵蛸补肾固精；服用本方后自觉烦热者以肉苁蓉、巴戟天代替附子、肉桂，减少温补之力，以防壮火食气。方药阐述：本证病因为久病及肾，肾阳不足影响脾阳运化，临床多为慢性疾病影响脾肾功能，导致铁吸收障碍，治疗强调脾肾双补。本方为肾气丸去茯苓、丹皮、泽泻治水之药，加入枸杞、杜仲、甘草等扶阳之品，使水火平补之方，化为专门补火之剂，温肾阳以补脾阳，脾肾双补，是益火之源，以消阴翳之法；白术、茯苓健脾益气，焦三仙、内金助运化，防诸药滋腻碍胃。中成药：金匮肾气丸：1丸/次，日3次，口服。4.气血衰竭证主症：面色苍白，视物模糊，心悸气促，大汗淋漓。兼证：嗜睡昏迷，神识不清，头昏耳鸣，口渴引饮。舌脉象：舌淡白，无苔，脉大而虚。治则：补气生血。方药：当归补血汤（《内外伤辨惑论》）。当归10g 黄芪50g加减：此型临床少见，为危重类型。心悸气促，怔忡健忘者为阴血虚甚，血不养心，加炙甘草、人参温补心阳；视物模糊，容易激惹者为血虚已极，肝不藏血，加白芍药、熟地黄、鸡血藤养血柔肝明目；肌热面赤，大汗淋漓者为气随血脱，阳气将竭，加鹿茸、人参、麦冬、五味子回阳固脱，敛汗除热；神识昏迷，手足抽动者为气血衰竭，神明失守，需分清闭证或脱证，先给予开窍醒神，再给予参附注射液静脉滴注，回阳益气补血。方药阐述：李东垣认为，“血实则身凉，血虚则身热”，当归味甘而厚，能滋阴养血，黄芪味甘而薄，能补益阳气。然而有形之血不能自生，必须得阳气的温煦而后才能生，即所谓“阳生阴长”，本方黄芪五倍于当归，即为此理。中成药：①参麦注射液：50～100ml，日1次，静脉滴注。②参附注射液：20～100ml，日1次，静脉滴注。 5.肝胃不和证主症：面色苍白，乏力，头晕目眩，反酸呃逆，纳差呕恶，急躁易怒。兼证：月经不调，口苦咽干，两胁胀痛，或见黑便，失眠多梦。舌脉象：舌淡，苔腻，脉弦细数。治则：疏肝和胃，滋阴养血。方药：一贯煎合香砂养胃丸加减。沙参10g 黄芪50g 生地黄15g 枸杞10g麦冬10g 当归10g 川楝子10g 砂仁10g陈皮10g 茯苓10g 炒白术15g 香附10g藿香10g 枳实10g 肉豆蔻10g 甘草10g加减：该方阴阳平和，以调理肝胃为治则。若伴心悸怔忡、失眠多梦为肝胃不和，导致气血化生障碍，血虚则心脾失养，加酸枣仁、茯神、知母；若情绪急躁、口苦目涩、两胁胀痛明显为肝郁气滞，经气不疏，去生地、沙参，加柴胡、党参、半夏和解少阳。方药阐述：方中沙参、生地黄、当归、麦冬、枸杞子滋阴养血柔肝；川楝子、香附、陈皮行气解郁；白术、豆蔻、茯苓、甘草健脾和中；藿香、枳实行气化湿。共奏疏肝和胃，滋阴养血之功。若寒热互结心下痞满者可选半夏泻心汤加减。中成药：①柴胡舒肝丸：1丸/次，日2次，口服。本药不可久服，中病即止。②龙胆泻肝丸：1袋/次，日2次，口服。该方苦寒伤胃，仅能短期服用，需注意防止过用伤及脾胃，影响本病后续治疗。③加味逍遥丸：1丸/次，日2次，口服。 【并发症】1.胃纳失常 部分常伴胃肠道吸收不良、消化道溃疡或胃肠手术的病史，这类病人往往对铁剂治疗反应较好。然而在铁剂治疗过程中，不但吸收利用较难，同时往往伤脾败胃，加重脾胃负担。相当部分的病人会出现程度不同的消化道反应，具体的症状包括：胃脘部胀满、疼痛、反酸、恶心、呕吐、食欲减低、呃逆、嗳气等，此时应加用足量的消导和胃药物如鸡内金、焦山楂，同时尽量将富含铁剂的药食放在进食中或进食后服用，以减少金石药物对于脾胃的克伐。2.异食癖 祖国医学很早就有关于异食癖的描述，该症儿童多见，成年人也有发病者。异食癖属于中医“疳症”、“积滞”、“厌食症”范畴，病人嗜食异物，喜进食如泥土、冰块、纸板、毛发甚至铁屑、玻璃等。中医认为系调理失宜，损伤脾胃，运化失司所致。主要证型包括积滞伤脾型、气血两亏型。积滞伤脾型主要表现嗜食异物伴有面黄肌瘦，毛发稀疏，神疲乏力，少气懒言，腹胀纳呆，食则呕吐，五心烦热，急躁不安，夜啼不寐，大便可溏薄不成形，也可干结如球不易解，舌苔浊腻，脉细滑。治疗以健脾消积为原则。除辨证治疗外，可给予山楂内金饼：鸡内金10g，焦山楂10g，小麦粉50g。将鸡内金、焦山楂用搅拌器打成细粉，与小麦粉混匀，温水调成糊状，放少许植物油摊成薄饼，可在铁剂之前服用。同时可采用揉板门、推四横纹、运内八卦益补脾经，揉中脘穴、天枢穴、足三里穴健胃消食。气血两亏者主要表现嗜食异物伴有面色晦暗无华，形体枯瘦，发如结穗，精神萎顿，目暗睛迷，腹胀纳呆，睡卧露睛，大便完谷不化，尿如米泔，舌质淡，少苔或地图舌，脉细弱。在辨证论治基础上同时采用三棱针挑四缝方法消疳化滞，并可采用补脾经、运内八卦、掐揉四横纹方法。揉捏外劳宫穴、推三关、揉中脘、按揉足三里，配合捏脊疗法。【证治心悟】1.药、食结合，增其化源 脾为后天之本，为气血生化之源。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血也。可见影响本病的关键在于中焦脾胃功能是否正常，水谷精微是否充足，二者缺一，则发为萎黄病，久之影响他脏，迁延缠绵，可进展为虚劳。倘若治疗中仅执一端，如一味补充水谷精微，可致脾胃虚不受补，更益其虚，甚至变证迭出，脏腑功能紊乱。倘若单纯健脾助运，而不增加水谷精微的补充，则化生乏源，仍不得效。 2.重调脾胃，促其运化 脾胃为气血生化之源，饮食依靠脾胃的腐熟运化成为水谷精微，然后化生成血液。故促进饮食，增其化源尤为重要。我院杨淑莲教授结合多年临床经验，研制院内制剂乌梅消食颗粒作为本病在辨证论治基础上的辅助用药，疗效甚佳。本方由枳实、鸡内金、白术、焦山楂、太子参、蒲公英、乌梅、木瓜、莪术等组成，功效为健脾理气，消食导滞，用于脾虚气滞所致的食欲不振、食后胀满、倦怠乏力、脘腹满闷等症。临床观察发现本方可促进缺铁性贫血患者对铁的吸收利用,同时可以有效减轻服用铁剂所造成的不良反应。3.重视病因，审因证治 本病病因多端，病机繁复，但最终均可导致脾胃运化失司，故脾胃虚弱，气血两虚为其基本病因病机，健脾益胃、益气生血为其根本治则。临证必须细审病因，四诊合参，因寒者温阳健脾；因热者，实热清热泻火，虚热滋阴清热，切忌苦寒伤胃；因湿者健脾渗湿；因气虚者补中益气；因气郁者疏肝理气；因血虚者养血生血；因血瘀者活血化瘀；因邪毒者扶正祛邪。4.辨证与辨病相结合 临证应需辨证与辨病相结合，辨病必需以辨证为核心。慢性胃炎者多伴胃胀、纳呆等症，宜加焦三仙、内金等促进运化；胃肠溃疡多伴烧心、泛酸等症，宜重用海螵蛸、瓦楞子抑酸，川楝子止痛；癌肿者宜加用半枝莲、黄药子等清热解毒抗癌之品；癥瘕（肝脾肿大）者宜加龟甲、鳖甲、牡蛎等软坚散结；溃疡黑便者，加用蒲黄炭、白及粉、阿胶珠、汉三七（验方四味止血散），以收敛、凉血、止血而不留瘀，且阿胶珠、藕粉冲调后呈粘稠膏状，服用后可敷布于胃肠粘膜，既有利于药物缓慢排空，更好的发挥疗效，又可保护粘膜创面，利于止血。临证应注意所加辨病治疗药物必须符合辨证之病机，切忌以西医药理替代中医辨证论治，一味叠加堆砌。【转归及预后】本病大多预后良好，但有继发于恶性肿瘤的慢性失血或其他无手术指征的慢性失血性疾病如食管裂孔疝、月经过多、遗传性毛细血管扩张症等往往病情迁延甚至随本病恶化而进展。多数病人经口服补充铁质结合调理脾胃功能及对症治疗脏腑功能紊乱可以较快恢复。需要注意的是本病贫血症状恢复并非是治疗结束的指征，本病治疗时程在去掉继发因素及血象恢复正常后至少还要口服治疗3～6个月时间，或根据血清铁蛋白数值判断贮存铁是否补足。【饮食调护】食疗对本病治疗具有重要作用，对因素食发病的患者有决定性的意义。在脾胃功能调理正常之后，补充精微物质对于本病的恢复至关重要。现代研究已经证实，影响气血生成的精微物质很多，跟本病密切相关的为铁。大多数食物中的含铁量变化很大，动物肝脏的含铁量较为丰富，而除甘蓝、有荚蔬菜以外的所有蔬菜和几乎所有水果的含铁量均极低，或者像菠菜含有不能吸收的螯合态铁。动物的血液、瘦肉也含有较多的铁质。 食疗方： 1.鸡内金粥：鸡内金6g，干橘皮3g，砂仁3g，粳米30g，白糖少许。先将前三味共研成细末，然后与粳米同煮粥，待熟时调入白糖，温服，早晚各1碗，健脾和胃。如用于罹患疳积的儿童患者，同时可配合推拿按摩及刺血疗法健脾除疳。2.鸡淮粉（王兴国饮食营养科普讲座）：成分为鸡内金、淮山药。将上述药材焙黄，切忌焙焦，打粉研细。每次3克，每日2～3次，温开水送服。鸡内金有消积滞、健脾胃之功，淮山药为健脾益气的常用药。二者合用，可以健脾和胃、消食导滞。现代研究证实，鸡内金含有胃泌素、蛋白质，可以促进胃液分泌，增强胃部组织对于营养物质的吸收。 【临证验案】患者王XX，男，76岁，河北省廊坊市人，主因面黄乏力7个月，加重1个月于2011年12月2日就诊。患者7个月前无明显诱因出现面色萎黄，活动后头晕、心慌气短，无恶心呕吐，无黑便，就诊于廊坊市某医院，查血红蛋白60g/L，考虑“缺铁性贫血”，给予乳酸亚铁、叶酸、益气补血片等药物（具体用法及剂量不详）治疗2周，查血红蛋白90g/L，因服药后胃脘胀痛不适未继续服药。1个月前面色萎黄、乏力症状加重，继续服用上述药物治疗，效果不佳，且伴有胃胀、胃痛、泛酸、食物返流等胃肠反应，遂就诊。 一诊：面色萎黄，乏力，活动后心悸、气短，胃脘痞闷，喜温喜按，服用铁剂后疼痛，时有泛酸、烧心、食物返流等症状，时肠鸣腹胀，无腹痛，无自汗、盗汗，无手足心热，纳食差，夜寐多梦，小便可，大便溏，舌质淡，苔白腻而中间微黄，脉滑细无力。诉既往有慢性胃炎病史10余年。 血常规：WBC 9.3×109/L RBC 3.2×1012/L HGB 71g/L PLT 286×109/L MCV 65fl MCH 22pg MCHC 24%；血清铁测定：6.85μmol/L；血清铁蛋白：8μg/L；上消化道造影示：慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡。中医诊断：萎黄病 脾胃虚弱证西医诊断：1、缺铁性贫血 2、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡辨证分析：患者老年男性，饮食劳倦失宜，平素常纳差、胃脘胀闷，脾胃素虚，日久化源不足，气血生化失司，气虚则乏力，血虚则心悸、气短，脾虚湿困则腹胀、便溏，胃气虚则脘胀、纳差，肝为刚脏，喜柔喜润，血虚不能濡养，肝气横逆克脾，升降失司，因湿生热，故泛酸、烧心、食物返流。纵观舌脉象，证属脾胃虚弱证型，但该患者兼有寒热错杂之痞证。心下痞，但满而不痛，故采用异功散与半夏泻心汤合方加减。 治则：健脾和胃，益气生血。 处方：异功散合半夏泻心汤加减。党参10g 黄芪30g 白术10g 茯苓10g白芍10g 清半夏10g 陈皮10g 黄芩6g 黄连3g 海蛸10g 瓦楞子15g 当归10g龙骨24g 牡蛎24g 内金10g 焦三仙各10g香附10g 砂仁10g 吴茱萸10g 柴胡10g 甘草10g 七付，水煎服，日一剂。方中异功散益气健脾，和胃生血；重用黄芪以扶正；酌加黄芩、黄连以清热；当归、白芍养血柔肝；龙骨、牡蛎镇心安神；海蛸、瓦楞子抑酸止痛；白芍配甘草具敛阴和营，缓急止痛之功；吴茱萸配黄连，仿左金丸之意，因本患者虚寒重，热邪轻，故黄连量小，且防苦寒伤阴；焦三仙、内金消食助运化；柴胡、香附、砂仁疏肝理气，和胃止痛，诸药合用，共奏和调肝脾、益气养血之功。2011年12月9日二诊：患者诉饮食明显增加，乏力、心悸、气短症状明显减轻，泛酸、烧心、食物返流等症状基本消失，胃脘仍痞闷，喜温喜按，时肠鸣腹胀，无腹痛，无自汗、盗汗，无手足心热，夜寐改善，小便可，大便调，舌质淡，苔白，脉滑细，较前有力。思其脾气渐复，胃阳仍弱，肝热已去，故原方减黄芩，留黄连以开胃气，加干姜10g、枳壳10g、麦冬10g。方中干姜温胃散寒复胃阳，柴胡、枳壳疏肝降胃，行气除胀，麦冬养阴防温燥伤阴，且本经谓其可破胸腹结气，称“久服轻身不老不饥。”再进14剂。服药后患者诸症消失，外周血象恢复正常，停服汤剂，继予乌梅消食颗粒10g，日3次，巩固治疗3个月余，患者胃纳症状明显改善，消化道症状消失，贫血症状未再复发。

再生障碍性贫血(简称“再障”)是由多种原因引起的造血组织减少，造血功能衰竭，以全血细胞减少和贫血、出血、感染为主要临床特征的一组综合征。根据临床表现、血象、骨髓象及预后，国内将其分为急性型和慢性型。国外标准分为极重型、重型和非重型。急性再障也称为重型再障Ⅰ型，慢性再障进展成为急性再障表现的称为重型再障Ⅱ型。慢性再障起病缓慢，贫血、出血及造血组织的破坏程度相对较轻，属于中医学“虚劳”、“血虚”、“虚损”的范畴。急性再障发病急，进展快，贫血呈进行性加剧，常伴有严重的感染和内脏出血，造血组织短期内广泛破坏，造血功能极度衰竭，治疗难度大。属于“急劳髓枯”、“温热”、“血证”的范围。目前国家中医药管理局中医血液病重点专科协作组将其命名规范为“髓劳病”，急性再障为“急髓劳”，慢性再障为“慢髓劳”。【病因病机】本病多因先天不足，劳倦内伤，情志失调，饮食不节，感受邪毒，引起脏腑亏虚，肾精匮乏，生髓无力；或药毒、疫毒直中骨髓而成。肾主骨，生髓，藏精，化血，因先天不足，久病劳伤，房事过度，损伤肾脏，精不化血，精亏血少，阴阳失衡发为髓劳；心主血脉，脾主生血，肝主藏血，或因忧郁思虑，损伤心脾，或因情志不遂，肝郁脾虚，均可致气血阴阳虚衰而发为髓劳；热毒、疫毒（多为肝炎病毒）、药毒等原因直中骨髓，导致骨髓受损，脏腑虚衰，气血阴阳亏虚发为髓劳。在诸多病因之中，先天不足、药毒、疫毒为主要病因。本病之根在肾，病位在骨髓。而肾虚火衰，温养他脏失职，累及心、肝、脾，其主血、藏血、统血功能亦相受损。急性再障乃造血之源，肾精枯竭，髓枯精竭血少加之外感温、热、毒邪而发病，短期之内血虚之象进行性加剧。邪毒内蕴，交阻髓道，耗损肾精，伤及肾气，髓不生血，精不化气，无以化生血液，进一步加重血虚；邪毒燔灼，灼伤营阴，深陷血分，伤精耗髓，下及肝肾，可出现反复高热、出血表现，类似温病热入营血之动血、耗血。慢性再障病程漫长，病久不复，以肾虚为本，脾肾虚损为主。《灵枢》载：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，……血气乃行”。可知，血气之形，成始于精，而“肾藏精，主骨生髓”，故“精血同源”。此外脾胃为后天之本，肾精有藏必赖于后天水谷精微的不断充养。后天脾之化源亏乏，血不得赖气化生则血亏，先天肾水阴亏则精不足，骨髓枯竭、精不化血、脾肾不得相协，肾阴亏则阴不敛阳，相火妄动，热从内生，热入阴血，迫血妄行而血从外溢或瘀血留滞，病久阴损及阳或阳损及阴，引起肾阴、阳俱损，出现气血亏虚，阴阳失调。【证候学特点】急性再障（急髓劳）以起病急骤，病势凶险，进展迅速，死亡率高为特点，辨证为急劳髓枯温热证，多以面色苍白，壮热不退或低热持续，皮肤大片瘀斑瘀点，斑色红紫，鼻衄齿衄，口腔血疱，烦燥口渴，便干尿黄，头晕乏力等为证候特点。慢性再障起病较缓，多以面色苍白、唇甲色淡、耳鸣、心慌、气短、乏力、腰膝酸软、皮肤散见瘀点瘀斑等为主症，据其病机，临证多分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚证。肾阴虚证伴见五心烦热、虚烦失眠、潮热盗汗、腰膝酸软、齿鼻衄血、咽干耳鸣等阴虚内热之症；肾阳虚证伴形寒肢冷、腰膝酸懒、食少便溏、面目虚浮、小便清长或频数、虚汗自出等温煦失司，命门火衰之症；肾阴阳两虚证者以阴虚、阳虚症状同时存在或不典型的阴虚症状与阳虚症状交替出现为特点。【辨证论治】急性再障治疗治标为要，法以清热解毒、凉血止血，重在祛热毒之燔灼以防髓枯精竭，病情稳定后可按慢性再障辨证分型论治；慢性再障治疗补肾填精益髓治本为要，据其病机，或滋阴补肾，或温补肾阳，或滋阴济阳。1.急劳髓枯温热证（急髓劳）主症：起病急骤，面色苍白，壮热不退或低热持续，头晕目眩，心悸气短，全身泛发紫癜，斑色红紫。兼症：齿、鼻衄血，尿血，便血，妇女月经过多或淋漓不断，甚则神昏谵语。舌脉象：舌红绛，苔黄或黄腻，脉洪大数疾。治则：清热解毒，凉血止血。处方：验方凉血解毒汤。羚羊角粉1.0g冲服 丹皮12g 生地黄15g 麦冬20g 女贞子20g 茜草15g 板蓝根15g 黄芩10g 贯众12g 地肤子10g 生龙牡各30g 白芍10g琥珀1.0g冲服 三七粉3.0g冲服加减：若壮热口渴者加生石膏、知母、花粉清热生津；低热明显者加地骨皮、白薇、青蒿以滋阴清虚热；大便干结加生大黄以清脏腑实热；鼻衄不止者加辛夷、苍耳子；出血明显者加仙鹤草、茜草以凉血止血。 方药阐述：本证为本虚标热，方中羚羊角粉、丹皮、生地清热凉血；女贞子、麦冬、白芍滋肾阴清虚热；贯众、黄芩、板蓝根、地肤子清热散风解毒；辅以茜草、三七、琥珀止血；甘草调和诸药；诸药合用共奏滋阴补肾，清热解毒，凉血止血之功。中成药治疗：1羚黄凉血颗粒：（廊坊市中医医院方：羚羊角粉、丹皮、生地、 女贞子、白芍、天门冬、麦冬、黄芩、板兰根、甘草）10g/次，日3次，或遵医嘱，口服。2江南卷柏片： 5～6片/次，日3次，口服。2.慢髓劳：共分三种证型，依据其肾虚为本之病机，自拟参芪仙补汤系列方序贯治疗。基础方组方如下：主症：面色苍白，唇甲色淡，耳鸣，心慌、气短、乏力，腰膝酸软，皮肤散见瘀点瘀斑。舌脉象：舌质淡，苔白，脉或细，或沉，或浮大，但均呈虚而无力之象。治则：补肾填精益髓。处方：参芪仙补汤基本方。人参6～10g 黄芪20～30g 仙鹤草20～30g 补骨脂10～15g加减：人参因其温燥，临床应用中多根据具体辨证特点而选择不同种类之参，阴虚内热者多用西洋参；气阴两虚者多选用太子参、党参；阴阳两虚或阳虚者多选人参；末期峻补可选红参或野山参。方药阐述：人参、黄芪共为君药，重用人参以大补元气，温肾阳、固肾气，补先天而防气血进一步耗散；重用黄芪以大补中气，温脾阳、益脾气，以生化气血。二者相须为用，先天、后天同补，正所谓“有形之阴难于速生，无形之阳所当急固”。仙鹤草一药兼具凉、散、敛、清等作用，为臣药，本方用之重在凉血、散瘀、收敛、清热而针对再障之出血为治，同时配伍参、芪以益气敛血，以防气随血脱。补骨脂重在温补脾肾、补骨生髓，直达再障之骨髓造血衰竭之病灶，为佐助药，助参、芪益气填精生髓。诸药合用，共奏补肾填精益髓之功。（1）肾阴虚证主症：面色苍白，唇甲色淡，指甲枯脆，肌肤不泽，低热盗汗，手足心热。兼症：鼻衄、齿衄，心烦口渴，两目干涩，眩晕乏力，失眠多梦，便干尿黄。舌脉象：舌红，少苔，脉细数。治则：滋阴补肾，填精益髓。处方：参芪仙补1号方。太子参10g 黄芪20g 补骨脂10g 仙鹤草30g女贞子20g 旱莲草15g 麦冬15g 阿胶10g烊化知母10g 黄柏10g 生地15g 生龙牡各30g加减：口干渴甚者加沙参、花粉、芦根以滋阴生津；出血者加白茅根、藕节、三七粉、侧柏炭以凉血止血；阴虚内热明显者加青蒿、地骨皮以清虚热；少寐多梦者加炒枣仁、夜交藤以养血安神；盗汗明显者加煅牡蛎、白芍、麻黄根以滋阴敛汗。方药阐述：此证型多见于慢性再障之初，伴随造血功能减退和全血细胞减少而出现代偿性功能亢进的不同程度的阴虚表现。方中太子参、黄芪、补骨脂补益气血，填精益髓；仙鹤草凉血止血；麦冬、生地、女贞子、旱莲草滋阴补肾；知母、黄柏滋阴降火，清肾经虚热，以防肾阴耗散；龙骨、牡蛎收敛固涩，以敛肾阴、固肾精；阿胶养血滋阴润燥。诸药合用共奏滋补肾阴，填精益髓之效。中成药治疗:①仙芪生血颗粒：（廊坊市中医医院方：太子参、地黄、天冬、阿胶、女贞子、旱莲草、黄芪、补骨脂、知母、黄柏、仙鹤草、黄精）15g/次，日3次，口服。②生脉注射液：40～60ml，日1次，静脉点滴。（2）肾阴阳两虚证主症：面色苍白，倦怠乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣。兼症：自汗、盗汗，时有畏寒肢冷，或五心烦热。舌脉象：舌质淡，苔薄白，脉细弱或细数。治则：滋阴济阳，填精益髓。处方：参芪仙补2号方。党参10g 黄芪30g 补骨脂15g 仙鹤草20g女贞子15g 旱莲草15g 龟板10g先煎 黄精15g生熟地各20g 何首乌10g 当归10g 阿胶10g烊化 鹿角胶10g烊化加减：若出血明显者加蒲黄炭、侧柏炭、三七粉凉血止血。方药阐述：此证型有别于传统中医之阴阳两虚见证，多见于慢性再障中期，经滋补肾阴施治后，阴虚火旺证候渐除，病人病情相对稳定，阴虚证已不明显，或不典型的阴虚症状与阳虚症状交替出现或同时存在；亦有疾病初起即为肾阳虚者。方中党参、黄芪、补骨脂填精益髓，补益气血；仙鹤草凉血止血；女贞子、旱莲草滋阴补肾；龟板、黄精、生地滋阴填精；熟地、首乌、阿胶、鹿角胶温阳补肾养血；佐以当归养血活血；诸药合用有滋阴济阳，填精益髓之功。中成药治疗：①仙芪生血颗粒：15g/次，日3次，口服。②参胶生血颗粒：（廊坊市中医医院方：红参、熟地黄、黄芪、附子、肉桂、淫洋藿、肉苁蓉、补骨脂、山茱萸、鹿角胶、黄精、当归）10g/次，日3次，口服，或遵医嘱。③黄芪注射液：40～60ml，日1次，静脉点滴；联合生脉或参麦注射液：50～100ml，日1次，静脉点滴。（3）肾阳虚证主症：面色苍白或面目虚浮，头晕乏力，虚汗自出，畏寒肢冷。兼症：气短懒言，腰膝酸软，齿鼻衄血，肌衄发斑，妇女月经过多，小便清长，大便不实。舌脉象：舌质淡白，胖嫩，苔薄白，脉沉细无力。治法：温补肾阳，填精益髓。方药：参芪仙补3号方。人参10g先煎 黄芪30g 仙鹤草10g 补骨脂20g全当归10g 菟丝子10g 淡附片10g先煎 巴戟天10g肉桂6g 砂仁6g 熟地15g 枸杞子10g鹿角胶10g烊化加减：若纳食不佳者加炒白术、焦三仙健脾理气；失眠多梦者加炒枣仁、合欢皮以养血安神。方药阐述：此证多见于慢性再障中后期。方中人参（或党参）、黄芪、补骨脂益气养血，填精益髓；配肉桂、附子温肾阳，使阳生而阴长；仙鹤草凉血、收敛止血；菟丝子、巴戟天、熟地、鹿角胶温阳补肾养血；当归活血养血；佐以砂仁行气健脾，以防滋腻。诸药合用温补肾阳，填精益髓且不滋腻碍胃。中成药治疗：①参胶生血颗粒：15g/次，日3次，冲服。②参耳生血颗粒：（廊坊市中医医院方：人参、马钱子、地耳草）10g/次，日3次，口服，或遵医嘱。③参附注射液：20～40ml，日1次，静脉点滴。【并发症】1.出血 出血于急、慢性再障各证型中均可见，轻者皮肤瘀点瘀斑，重者融合成片或皮下血肿、口腔血疱、齿鼻衄血不止，甚或便血、颅内出血，常为再障患者死亡诱因之一。关于再障出血病机不外乎血热妄行(实热)、阴虚内热（虚热)、脾虚失其统摄之权，血溢脉外所致。治疗应在补肾基础上，注重清热凉血、滋阴止血、补气止血之品的应用。实热出血，方用黄连泻心汤、龙胆泻肝汤、犀角地黄汤等化裁。阴虚内热出血，方用大补阴丸、茜根散化裁。气虚出血酌配补气升提之品，如升麻、黄芪之类。另外，结合出血部位配用止血药，头面部的出血多因血热或虚火上迫，用大黄、黄芩、代赭石、生甘草等。下部出血酌加白茅根、小蓟草、黄柏炭等。古人云:“血见黑则止”，大多具止血作用的药物，炒黑成炭只要存其性，则止血功效尤佳，十灰散即是代表，常用于治疗急性出血，既使慢性出血，亦可从中选择2～3味于当用方中，对止血甚有助益。云南白药虽然色白，但止血之力强，无论急慢性出血皆可用之。验方凉血解毒汤，针对急劳髓枯的病本选用《卫生宝鉴》补肾泻火的三才封髓丹；针对标证的上焦外感温热多伴齿鼻衄血的特点，投《济生方》的苍耳子散；针对温热之邪内陷营血，取《千金要方》的犀角地黄汤。三方合用，合理化裁，功能清热解毒，凉血止血，针对急性再障毒热炽盛之出血疗效颇佳，可有效降低死亡率，减轻感染、出血等并发症。本病病程漫长，久病多瘀，治疗时凡所出之血紫暗或成块，且有瘀滞征象者，当以活血止血为法，选用蒲黄炭、茜草炭、三七粉等活血止血之品，使瘀血去则络脉通，血归于常道，则出血自止，所谓“筑堤坝不如疏浚道”。此法多用于急性出血的后期阶段，或慢性出血日久络脉阻滞者。2.发热 关于再障发热的治疗，对辨证为阴虚内热或血虚发热的非感染性发热，除按基础方参芪仙补汤合大补阴丸外，可选用含微量元素钙、铬、锂、锶较丰富的地骨皮、当归、青蒿、龟甲、玄参、知母、黄柏等。对辨证为实热的感染性发热多因外感温热毒邪所致，可在凉血解毒汤基础上按卫气营血辨治，随证处方用药。高热神昏着可予安宫牛黄丸1丸/次，日1次，口服；或紫血散1支/次，日2次，口服；清开灵注射液20～40ml，日1次，静脉输注等。【证治心悟】1.急性再障——清热解毒，凉血止血为主，滋补肾阴为辅 急性再障病势凶险，不同于慢性再障，尤其是病之初期，发热、出血等症明显，切忌延用慢性再障之治疗方法，以防加重病情。临床经验以清热解毒，凉血止血为治则，拟定凉血解毒汤治疗本病，可有效降低死亡率，缩短病程，减轻感染、出血等并发症。临证灵活运用，随证加减：外感表证，邪在卫表加金银花、连翘等；邪在气分加生石膏、知母等；热入营血给予紫雪散、安宫牛黄丸；实热出血可选自拟大黄止血方（大黄、代赭石、甘草等）、仙鹤草、白茅根、侧柏叶等，消化道出血所致呕血、黑便者予以口服自拟四味止血散（蒲黄炭、白芨粉、阿胶珠、汉三七，按3:3:3:1比例以藕粉调服）10g/次，日3次。此外，亦须注意以下两点：①凉中兼散 叶天士云：“入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。急性再障多见热盛动血，治疗以清热凉血为要，但注意用药以凉但切勿过于苦寒，因苦能燥而伤阴，寒能清更易冰伏其邪。多选水牛角、羚羊角等以清热凉血，透邪于外。②证变法亦变 急性再障治疗过程中，随证调整肾之阴阳是治疗成功的关键。急性再障并非千篇一律皆是“急劳髓枯温热证”，少部分急性再障患病之初，就诊较早，病变程度尚轻，但血象、骨髓象呈典型表现，治疗应辨证论治，不可一味清热解毒。在治疗过程中部分急性再障经清热凉血解毒治疗后热退血止亦可出现典型慢性再障证型，此时应按慢性再障辨证加以治疗，且可遵循凉、平、温、热之用药规律。2.慢性再障——补肾填精为要（1）分期论治，遵凉、平、温、热独特用药规律 慢性再障辨为肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳俱虚证施治，按病程可分为初、中、后、末4期，宜遵循凉、平、温、热独特用药规律。①初期——以凉为主 慢性再障之初，伴随造血功能减退和全血细胞减少而出现代偿性功能亢进的不同程度的阴虚表现，肾不藏精，精不化血，阴虚血少而呈现五心烦热、夜间盗汗、齿龈渗血、舌质淡干少津、脉弦细数等。治疗上应以滋阴补肾、填精益髓为主，佐以凉血止血。这一阶段证候多不稳定，用药以凉润为主，忌用大剂温补，反致虚不受补。②中期——以平为期 经滋补肾阴施治后，阴虚火旺证候渐除，病人病情相对稳定，阴虚证已不明显，或不典型的阴虚症状与阳虚症状交替出现或同时存在。治疗上应该把滋补肾阴与温补肾阳方药同时兼顾。本阶段用药以滋阴济阳之平补药物为主，过凉则伤阳，过温则伤阴。体会这一阶段为时不长，病人较快就会转为病情稳定，脉证相符的肾阳虚证型。③后期——以温为贵 后期之肾阳虚证或素以阳虚为主，病变之初就属肾阳虚者，治疗上就应予以温补肾阳，填精益髓，促进阳生阴长化生精血，用药以温补肾阳为主，但仍应注意阴阳互根互用，于阴中求阳、阳中求阴、阳生阴长为要。故用药多温而不燥，补而不峻。④末期——以热为要 末期阴阳渐趋平衡，但尚未达“阴平阳秘”，阴、阳虚损症状多不明显，舌、脉象接近正常，往往难于辨证，造血恢复多出现一个停滞平台期，粒红两系多已正常或接近正常，血小板虽上升但多难于完全恢复。本期用药应重用辛热药物，选择附子、肉桂等峻补肾阳为要。但应注重阴中求阳，避免温燥伤阴，耗伤气阴之弊。（2）化瘀以生新 中医认为“久病必瘀”“虚久必瘀”，尤其是再障治疗后期，血小板、白细胞长期处于低下难升状态，此时应在补肾填精基础上联合活血化瘀治疗，常选用三七、丹参、鸡血藤、当归等药物以祛瘀生新，改善骨髓造血微循环，加用温补、升阳药物，以促进造血细胞由骨髓向外周血释放，温补、活血、升阳为此期治疗关键。（3）注重血肉有情之品 阿胶、龟甲胶、鹿角胶、紫河车等可以补助人之精、气、神三宝，填补人体之下元，达到调整阴阳、补益冲任之目的，各期均应按其滋阴、济阳之偏性酌情选用。（4）注重顾护脾胃 慢性再障患者先天之肾精亏耗，后天之气血亏虚，脾胃化源不足，易现纳呆等症，且滋补药物多寒凉滋腻，更易妨碍脾胃运化。故临床应时刻注重顾护脾胃，酌加健脾胃、促运化、醒脾化湿之药。纳差者加焦三仙、鸡内金等消食化滞；苔腻便溏者加白扁豆、茯苓、佩兰等健脾祛湿；纳食不香或口淡无味者加砂仁、白术等以醒脾。【转归及预后】慢性再障起病相对缓和，并发感染、出血等症状较轻，但治疗显效较慢，予以补肾填精益髓中药和/或雄激素治疗，大部分患者可使病情缓解，有效率在80%左右，预后良好。但若失治或调养不当，可迁延不愈，甚可转为重型再障，严重影响患者的生存质量。急性再障是一组发病急、进展快、病势凶险的骨髓衰竭性疾病，常伴内脏出血、严重感染，可危及生命，预后不良；近年在治疗上予以清热解毒、凉血止血为治则，积极配合现代医学的成分血输注、广谱抗生素、丙种球蛋白、造血刺激因子等支持疗法，或配合免疫抑制剂、骨髓移植等治疗，有效率可达70%。【饮食调护】再障病人全血细胞减少，易发生出血及感染，故应慎起居，调情志，避免劳累，尤其是急性再障病人初治阶段要绝对熟食，保持无菌饮食。饭前饭后漱口，保持大便通畅，每天以温开水洗肛门，床单、内衣均须勤换，避免交叉感染。保持心情舒畅，紧密与医务人员配合，坚定战胜疾病的信心。饮食方面忌辛辣刺激、动火动血之品，如戒烟戒酒，提倡清淡多汁易于消化饮食，慎勿滋腻难化，如咸肉、肥肉、羊肉等力当避免，可多食一些清养之品，鸭肉、甲鱼等，有热者可食荸荠、蔗汁、梨汁、萝卜、芹菜、冬瓜、菠菜、藕汁、荠菜花等，对于康复均大有裨益。食疗方：1.猪肝绿豆粥汤（《本草纲目》）：绿豆50g，大米100g。淘净加水适量煮粥，快熟烂时，加入洗净切碎的猪肝100g，猪肝熟透即可食用，不宜加盐。适用于各型再障。2.归参炖母鸡（《乾坤生意》）：母鸡1只去毛去内脏，洗净，腹腔内装当归、党参各15g，葱、姜、黄酒、食盐少量，把鸡放在砂锅内，加水，小火煨炖，熟烂即可。适用于面色苍白、乏力、心悸、气短之血虚为主者。3.羊脊粥（《太平圣惠方》）：羊脊骨一具洗净剁碎，肉苁蓉30g，菟丝子3g以纱布包，加水适量，共煮炖4小时，取汤适量，煮大米成粥分次服。适用于肾阳虚型再障。4.出血过多者，除用止血药物以外，常取鲜藕500～1000g，洗净、捣烂、用纱布包，绞取藕汁1～2碗，代茶饮之。可加强清热、凉血、止血之功效。【临证验案】案1：清热解毒，凉血止血治疗重型再生障碍性贫血案。患者齐XX，男，45岁，干部，河北永清人。主因面黄乏力10余日，伴发热、皮肤紫癜5天，于2012年2月21日就诊。患者10天前无明显诱因出现面黄乏力，5天前症状加重，伴发热，偶有咳嗽，周身皮肤散在瘀点瘀斑。当地医院查血常规示全血细胞减少，提示“血液病”。为进一步治疗而来我院。既往有高血压病、糖尿病病史。一诊：患者面色萎黄，周身乏力，伴发热，偶有咳嗽无痰，失眠多梦，烦热口干，手足心热，盗汗，周身皮肤大片瘀点瘀斑，无齿鼻衄血，无腹痛腹泻，纳可，二便调；未闻及异常体气；切诊未及瘰疬瘿瘤、癥瘕痞块等；舌质淡，边尖红，少苔，脉洪大数疾。化验检查：血常规：WBC 1.0×109/L HGB 78g/L PLT 6×109/L，中性粒细胞绝对值 0.04×109/L，网织红细胞比例0.1%。骨髓象（胸骨）：增生极度低下，淋巴细胞比例87%，巨核细胞未见。骨髓病理：增生极度低下，非造血细胞为主，巨核细胞未见。T细胞亚群（CD4+/CD8+）0.56。CD55、CD59正常。中医诊断：急髓劳 髓枯温热型。西医诊断：重型再生障碍性贫血。治则：清热解毒，凉血止血。处方：验方凉血解毒汤加减：羚羊角粉1.0g（冲）、琥珀粉1.0g（冲）、生地黄20g、丹皮10g、玄参10g、麦门冬10g、贯众10g、菊花10g、板兰根15g、连翘10g、桑叶10g、黄芩10g、合欢皮15g、三七粉3.0g（冲）、生地榆20g、侧柏炭20g、仙鹤草20g、旱莲草15g。15剂，每日1剂，水煎服，每日2次。同时联合应用环孢菌素4mg/kg体重，司坦唑醇6mg/日，以及抗感染、重组人粒细胞集落刺激因子、血小板、悬浮红细胞输注等支持治疗。2012年3月8日二诊：患者症状略有改善，仍有间断发热，出血症状有所减轻，继用上述药物治疗15剂，同时协同支持治疗。2012年3月23日三诊：患者再次就诊体温平稳，无咳嗽，烦热口干明显好转，但齿龈增生明显，间断渗血，伴口味腥臭，齿龈暗红。患者目前无明显外感症状，伴有胃火上炎，遂在上方中去桑叶、菊花加生石膏30g、淡竹叶15g、黄连6g，同时应用自拟冰锡含漱液漱口（冰硼散、锡类散等）。2012年4月8日四诊：患者服上方1个月后就诊，齿龈增生明显好转，无渗血，齿龈色淡红，仍有手足心热、多梦、盗汗，同时患者伴有明显纳差、腹胀、便溏、干呕等症状，舌质淡红，脉弦细数为精亏阴虚之证，因纳差、干呕患者拒绝继续应用环孢菌素，要求中药治疗，改为小剂量环孢菌素100mg/日、司坦唑醇继用，同时调整中药予凉血解毒汤合益胃汤加减以养阴和胃，清热凉血。处方如下：羚羊角粉（冲服）1.0g、生地黄10g、丹皮10g、沙参10g、麦冬15g、黄芪15g、白术10g、茯苓15g、砂仁6g、旱莲草15g、女贞子15g，仙鹤草15g，黄柏10g、地骨皮20g、黄精10g、青蒿15g、合欢皮15g、山药15g、陈皮15g、焦三仙各20g。水煎服，每日1剂。2012年6月8日五诊：患者服上方2个月后，临床症状稳定，无发热，无明显出血症状，多梦、盗汗症状消失，手足心热明显好转，仍有头晕乏力，舌质淡，苔白，脉弦细，患者血小板稳定在10×109/L，脱离血小板输注，患者已表现为邪衰正虚，故中药治疗应在祛邪基础上兼顾扶正，上方去羚羊角粉、沙参、玉竹、黄柏，加鹿角胶（烊化）10g、当归20g、太子参15g。2012年8月8日六诊：患者服上方2个月后，面黄、乏力明显好转，自觉腰膝酸软，稍畏寒，大便不成形，每日2～3次，舌质淡，苔薄白，脉沉细。患者已脱离悬浮红细胞及血小板的输注，表现为阳虚症候。调整中药予我院验方参芪仙补汤加减，处方如下：太子参15g、党参15g、黄芪15g、仙鹤草15g、补骨脂10g、生地黄10g、熟地黄20g、肉苁蓉15g、枸杞子10g、菟丝子15g、当归15g、鸡血藤15g、阿胶（烊化）10g、鹿角胶（烊化）10g、砂仁6g、白术10g、黄精10g。水煎服，每日1剂。疾病转归：患者服上方1个月后，大便改善，乏力好转，无畏寒等症状。再服2个月后，精神好，面色红润，无头晕乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉。复查血常规：WBC 6.2×109/L HGB 123g/L PLT 56×109/L，网织红细胞1.5%；复查骨髓象：增生活跃，粒红比例正常，巨核细胞5只，血小板少见。治疗有效。后定期随访，患者病情稳定，目前仍坚持服用中药。心得体会：《圣济总录》云：“急劳之病…得之差暴也，缘禀受不足，忧思气结，劳卫俱虚，心肺壅热，金火相刑，脏气传克，或感外邪，故烦躁体热，颊赤心松，头痛盗汗，咳嗽咽干，骨节酸痛，久则肌肤消铄，咯涎唾血者，皆其候也。”这些描述同表现为发病急骤、严重贫血、广泛出血、持续高热等症状的急性再障极为相近，因此我们把重型再障归属中医学的“急髓劳”。因造血之源肾精枯竭又称“髓枯”。常伴有严重的感染高热及内脏出血倾向又属“温热”，故辨证为“髓枯温热型”。重型再障多表现为高热汗出，脉洪大而数，治疗如用传统的慢性再障治疗方法，则“补阳热更炽，滋阴血不生”。究其病因为“温、热、毒邪”直伤髓血而发病。急性再障初期，患者贫血、出血症状虽明显，但温热毒邪不去，正气难复。此期是治疗重型再障的关键，用药应以清热解毒为主，辅以凉血止血以减轻出血症状。此期治疗切不可见有血虚精亏之象而妄施补益之剂。经过多年的经验积累，我们提出了针对急性再障的温热毒邪发病学说，强调急性再障治疗的阶段性，总结出治疗急性再障初期宜凉血解毒、中期以清热养阴、后期宜填精益髓的三阶段治疗方法，十分强调清法在治疗急性再障中的重要性，并指出初期忌滋补、中期忌温热、后期方可温肾填精，临床应融会贯通，灵活运用，审因辨证，随证施方，方可救人于水火。案2：补肾填精益髓治疗慢性再生障碍性贫血案。患者郭X，男，38岁，干部，北京市人。主因面黄乏力26年余，加重半年于2009年9月11日就诊。26年前患者无明显诱因出现面黄乏力症状，伴周身皮肤散在瘀点瘀斑。当地医院化验血常规示全血细胞减少，经骨穿等检查诊断为“慢性再生障碍性贫血”，患者未予重视，间断应用中药及司坦唑醇、环孢菌素等治疗，症状尚稳定，近半年患者症状加重，需输血维持（半个月输注2单位悬浮红细胞），临床无严重感染及出血症状，为求进一步治疗而来我院就诊。一诊：面色苍白，唇甲色淡，头晕乏力，肌肤不泽，低热盗汗，手足心热，心烦口渴，两目干涩，失眠多梦，便干尿黄。舌淡，边尖红，少苔，脉细数。化验检查：血常规：WBC 1.8×109/L HGB 32g/L PLT 3×109/L，中性粒细胞绝对值 0.32×109/L，网织红细胞比例0.2%。骨髓象（胸骨）：增生极度低下，粒红两系比例减低，淋巴细胞比例为78%，巨核细胞未见。骨髓病理：增生极度低下，非造血细胞为主。T细胞亚群（CD4+/CD8+）1.0。CD55、CD59正常。染色体46，XY（3）。中医诊断：髓劳 肾阴虚型。 西医诊断：重型再生障碍性贫血----------------------（SAA-Ⅱ型）。治则：滋补肾阴，填精益髓。方药选验方参芪仙补汤1号方加减：太子参10g、黄芪10g、补骨脂10g、仙鹤草20g、女贞子20g、旱莲草15g、麦冬15g、生地黄15g、知母10g、黄柏10g、龟甲胶10g（烊化）、青蒿20g、熟大黄6g。30剂，每日1剂，水煎服，每日2次。同时联合应用环孢菌素、十一酸睾酮胶丸，以及血小板、悬浮红细胞输注等支持治疗。2012年10月10日二诊：服上方30剂后，患者症状略有好转，但面色晦暗，口唇爪甲紫暗，舌边有瘀点，舌底络脉紫暗，苔少，脉弦细。虽患者间断皮肤紫癜，并依赖血小板输注，但患者舌脉症均兼有瘀血之象，故在中药中加入丹参10g、鸡血藤15g、三七片6g。2012年11月9日三诊：患者服上方30剂后，自觉盗汗等症状有所好转，现患者面色晦暗，周身乏力，活动后心悸气短，自汗，手足心热，腰膝酸软，耳鸣，多梦，口淡无味，二便调。舌质淡，舌底络脉紫暗，苔白腻，脉滑细数。为肾阴阳两虚夹湿型，治疗以滋阴济阳，填精益髓，佐以健脾祛湿，处方予参芪仙补汤2号方合平胃散加减：党参10g、黄芪20g、补骨脂15g、仙鹤草15g、女贞子15g、旱莲草10g、龟板10g（先煎）、生熟地各20g、首乌10g、当归10g、阿胶10g（烊化）、丹参10g、鸡血藤10g、三七片10g、苍术12g、厚朴12g、陈皮12g、白术12g。每日1剂，水煎服，日2次。2013年2月7日四诊：服上方3个月，患者病情稳定，无发热出血症状，已脱离血小板输注，但仍不能脱离输血，现主症：面色晄白，畏寒肢冷，气短懒言，腰膝酸软，二便调，舌质淡白，嫩胖，苔薄白，脉沉细无力。为肾阳虚型，治疗予温补肾阳，填精益髓。处方予参芪仙补汤3号方加减：人参6g、黄芪20g、仙鹤草10g、补骨脂15g、当归10g、菟丝子10g、淡附片10g、巴戟天10g、山药15g、砂仁6g、熟地黄15g、鹿角胶10g（烊化）、丹参10g、鸡血藤10g、三七片10g、白术15g、砂仁6g。每日1剂，水煎服，日2次。2013年5月8日五诊：患者服上方3个月，面黄乏力明显好转，脱离输血，但仍有面色晦暗，舌质红，舌底络脉紫暗，苔白，脉弦细。同时患者血小板上升较慢，考虑久病多瘀，而在原方中加入赤芍15g、当归尾15g、川芎20g、红花6g。疾病转归：患者服上方3个月后，面色舌质均有所改善。再服3个月，精神好，面色红润，无头晕乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉。复查血常规：WBC 3.89×109/L HGB 141g/L PLT 89×109/L，网织红细胞1.2%；复查骨髓象：增生活跃，粒红比例正常，巨核细胞7只。后定期随访，基本治愈。现已停药，无任何症状。心得体会：慢性再障，病程漫长，以虚证为主，面色苍白的贫血症贯穿在疾病的始终。病久必虚，虚久及肾，肾虚是该病之本。基本病机为肾虚精亏，因此补肾为治疗基础。张景岳《新方八略引》云：“补方之制，补其虚也…其有气因精而需者，自当补精以化气；精因气而需者，自当补气以生精…故善补阳者必当阴中求阳…善补阴者，必于阳中求阴。”以此机理而自拟参芪仙补汤系列方治疗再障，常获良效。经多年临床实践，我们在治疗慢性再障的过程中，按病程分初、中、后、末4期，治疗用药遵凉、平、温、热之规律。临床上对一些病程较长，尤其针对疾病后期血小板恢复较慢的患者，根据“瘀血不去，新血不生”的理论，遵从“髓海瘀阻”之说，临床常加用活血化瘀之品， 如鸡血藤、丹参、赤芍、当归以及活血止血之蒲黄炭、三七片等。其中鸡血藤既可补血又可活血，且补血不留瘀，活血不伤正；三七可活血止血，对于有瘀血内停又有出血者更为适宜，同时三七还可补益正气，还有“参三七”之名；而“丹参一味，功同四物”，可补可活。常获奇效。由此可见，临床诊治不能仅见出血便一味止血，应脉证合参，方药对症，便效如桴鼓。

传染性单核细胞增多症（Infectious Mononucleosis，IM）是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。本病小儿常见，主要由EB病毒引起，以不规则发热，咽峡炎及淋巴结、肝脾肿大，血液中出现大量异常淋巴细胞，血清中可出现EB病毒特异性抗体为特征。近年来IM在成人中发病率也有上升趋势。本病初始表现多不典型，可有恶寒发热、全身不适、恶心呕吐、乏力纳差等前驱症状，继则咽喉红肿疼痛，扁桃体肿大，甚至出现化脓、颈及全身淋巴结肿大、肝脾肿大及皮疹等典型症状，并可累及多个脏器，从而临床表现更加复杂。现代医学对本病无特异的疗法。抗病毒药物疗效不确切，因而从中医寻求对传染性单核细胞增多症的治疗有着积极的意义。中医学对该病尚无统一命名，考虑本病具有传染性，为外感温热毒邪自口鼻而入，具有发热、咽喉红肿、瘰疬癥瘕等临床症状，众多学者将本病归属“温病”范畴，本病更类似于温病中的“暑温”、“湿温”、“瘟疫”、“温毒”。我们考虑此病具备温病（传染病）的基本要素，临床毒热内盛证候多见，认为以“温毒”命名更能体现其临床特征。 【病因病机】外邪（毒热）为因，痰瘀内生为其病理基础，其病因病机概括为“毒、热、痰、瘀”四个方面。起病因阳热之体外感温毒，同气相求，毒热可内蕴于肺、胃，甚至内传营血，故壮热不退；毒热上攻，故咽喉肿痛糜烂；毒热灼津炼液为痰，流注经络，则瘰疬丛生；毒热内盛，煎熬血分，血脉瘀滞则成癥瘕；毒热外发则斑疹显露；瘀滞肝胆则黄疸。【证候学特点】本病临床表现复杂，初期为邪郁肺卫，可见发热，微恶风寒，头身疼痛，微有汗，咳嗽，鼻塞流涕，咽红疼痛，颈部瘰疬等。极期症状多样，毒热炽盛者可见壮热不退，烦躁不安，咽红面赤，乳蛾红肿，口干唇红，颈、腋、鼠蹊瘰疬，大便干，小便黄等；痰热阻络证症见发热，咽痛，瘰疬明显，以颈部多见，不化脓，触痛，腹部癥瘕等；湿热蕴阻证症见发热缠绵，面垢，咽痛，腹胀纳减，呕恶，甚或身目发黄，瘰疬癥瘕，大便溏垢，尿黄等。后期热伤气阴，症见低热，神疲乏力，口渴，咽红不明显，癥瘕瘰疬回缩，便干尿黄等。【辨证论治】本病在治疗中，应辨证与辨病相结合，辨证分型与分期论治相结合。初期邪在肺卫，当疏风清热解毒，使邪从表解；极期邪入气分，毒热炽盛，多夹痰、夹湿、夹瘀，治当清热解毒，活血化瘀，消痰散结；后期气阴两伤，余邪未清，治宜益气养阴，清热散结。根据本病发病特点，辨证论治如下：1．初期：邪郁肺卫证主症：发热，微恶风寒，咽红疼痛，颈部瘰疬。兼症：头身疼痛，微有汗，咳嗽，鼻塞流涕。 舌脉象：舌质红，苔薄黄或薄白，脉浮数。治则：清热解毒，宣肺散邪。处方：银翘散加减。银花9g 连翘9g 苦桔梗6g 薄荷6g后下 竹叶9g 生甘草5g 荆芥穗5g 淡豆豉5g 牛蒡子9g 芦根15g武火急煎，香气大出即可（约水开后5～10分钟），每日1剂，分4次服。重者可日2剂。加减：咽喉肿痛明显者加射干、山豆根；咳嗽明显者加枇杷叶。方药阐述：本病初起，邪热在表，方中银花、连翘清热解毒、辛凉透表为主药；辅以薄荷、荆芥、淡豆豉以辛散表邪、透热外出；竹叶清热除烦，芦根清热生津止渴协助银、翘清热透表；桔梗、牛蒡子、甘草合用，以宣肺祛痰、清利咽喉，合为佐使药。诸药合用既能疏风透表，又能清热解毒。中成药治疗：①双黄连口服液：10～20ml/次，日3次，口服。②银翘解毒片：2～4片/次，日2～3次，以芦根汤或温开水送服。2．极期：⑴毒热炽盛证主症：壮热不退，咽红面赤，乳蛾红肿，颈、腋、鼠蹊瘰疬。 兼症：口干唇红，大便干，小便黄，烦躁不安，斑、丘疹。舌脉象：舌质红绛，苔黄，脉数。治则：清热解毒散结。处方：普济消毒饮加减。黄芩9g 黄连6g 陈皮10g 甘草9g玄参9g 柴胡9g 桔梗15g 连翘9g板蓝根9g 马勃5g 牛蒡子6g 薄荷9g后下僵蚕6g 升麻6g 加减：咽喉肿痛明显者加射干、山豆根；出现烦躁、惊厥、抽搐、嗜睡甚至昏迷等热如入心包症状，加安宫牛黄丸或羚羊角粉1～2g冲服；发热、咳嗽明显者加枇杷叶、石膏、知母；小便短赤加白茅根、通草；大便秘结加大黄、厚朴、枳壳、麻仁；皮疹者可加紫草、赤芍。方药阐述：本病病情进展，热毒内陷，郁于肺胃，气分热盛，故方中重用黄连、黄芩清热泻火，祛上焦热毒为君；以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散风热为臣；玄参、马勃、板蓝根助君药清热解毒；配甘草、桔梗以清利咽喉；陈皮理气疏壅，以散邪热郁结，共为佐药；升麻、柴胡疏散风热，且寓“火郁发之”之意，功兼佐使之用。诸药配伍，共收清热解毒，疏散风热之功。 中成药治疗：① 痰热清注射液：20～40ml/次，日1次，静脉点滴。 ② 喜炎平注射液：4～10ml/次，日1次，静脉点滴。 ③ 双料喉风散、锡类散、开喉健喷剂：咽喉肿痛者可外用。⑵痰热瘀阻证主症：发热，瘰疬明显以颈部多见，触痛，胁下癥瘕。 兼症：咳嗽，咳黄黏痰，咽痛。 舌脉象：舌红，苔黄腻，脉滑数。治则：清热解毒，化痰散结。处方：黛蛤散合消瘰丸加减。黛蛤散6g冲服 玄参12g 牡蛎20g 浙贝10g 蒲公英20g 夏枯草10g 连翘12g 板蓝根10g 赤芍10g 丹参10g 莪术10g 三棱10g加减：咳嗽咳痰明显者加桑叶、川贝；痰黏难咳便干者可加瓜蒌、鱼腥草。方药阐述：方中青黛、蛤壳、牡蛎、浙贝母清热解毒、化痰软坚；夏枯草苦寒，清肝火散瘀结；公英、连翘、板蓝根清热解毒；玄参养阴清热；丹参、赤芍活血；三棱莪术破血消癥。诸药合用，可使阴复热除，痰化结散，瘰疬、癥瘕自消。中成药治疗：西黄丸：先用浓茶或醋调，湿敷局部淋巴结，干则换药，后用香油调敷，日2次。⑶湿热蕴结证主症：发热缠绵，身目发黄，瘰疬，腹胀纳呆，胁下癥瘕。兼症：头重如裹，面垢，大便溏垢，尿黄。舌脉象：舌质红，苔黄腻，脉濡数。治则：清热解毒，利湿化浊。处方：茵陈蒿汤加减。茵陈15g 山栀10g 蒲公英10g 黄芩10g 夏枯草10g 泽泻10g 郁金10g 车前子10g包煎 泽兰10g 滑石10g包煎 白蔻仁10g加减：腹胀纳差者加枳实、焦山楂、陈皮；恶心加法半夏、生姜。方药阐述：本证为本病少见类型，多为EB病毒伤及肝脏所致。方中茵陈苦平微寒，寒能清热，苦能燥湿，既能发汗使湿热从汗而出，又能利水使湿热从小便而去，是治疗黄疸的要药，它与苦寒泻火、通利小便的栀子同用，则能直导肝胆湿热出小便外泄；同时黄芩、蒲公英清热解毒；滑石、白蔻仁渗湿于下；泽兰、郁金化瘀；夏枯草散结；泽泻、车前子利湿化浊。诸药合用清热解毒，利湿化浊。中成药治疗：①茵栀黄口服液：10ml/次，日3次，口服。②茵栀黄注射液：10ml～20ml/次，日1 次，静脉点滴。3．后期：热伤气阴证主症：低热或不发热，神疲乏力，咽干，口干喜饮。 兼症：心胸烦闷，气逆欲呕，或虚烦不寐，或见瘰疬，癥瘕。舌脉象：舌质红少苔或无苔，脉细数。治则：清热散结，益气养阴。方药：竹叶石膏汤加减。竹叶6g 生石膏30g先煎 半夏9g 麦门冬20g人参6g 粳米10g 甘草6g 沙参12g桑叶9g 玄参10g 牡蛎20g 加减：心悸气短者加柏子仁、五味子、生地黄；失眠多梦者加茯神、酸枣仁、龙眼肉。方药阐述：部分病人在疾病后期，多见慢性疲劳综合征，属中医气阴两虚，为热毒耗气伤阴所致，治当清热散结，益气养阴。方中竹叶配石膏清透气分余热，除烦止渴为君；人参配麦冬补气养阴生津为臣；半夏和胃以止呕逆；麦门冬清肺胃之热，桑叶之苦而轻宣肺热；用沙参养肺胃之阴；甘草、粳米和脾养胃以生津液；玄参、牡蛎咸寒养阴散结软坚。全方清热散结与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾。中成药治疗：①生脉饮：10ml/次，日3 次，口服。②天王补心丹：1丸/次，日2 次，口服。【并发症】1．自身免疫性溶血性贫血 本病可并发出现自身免疫性溶血性贫血，以间接胆红素升高为主，出现于病程的1～2周，且大多可在1个月内停止发展。结合中医四诊，本病以阳黄多见，以热重于湿为主，湿热并重者亦有，湿重于热者少见。依清、消、补立法，当以清利湿热为主，可给予泽兰、通草、车前、茵陈、郁金清热解毒，化瘀利湿。2．心肌损伤 部分患者见心悸气短、脉结代或脉虚大等症状，可表现为心电图非特异性T波改变或轻度传导异常，甚至可出现心肌炎和心包炎。此为温病内伤，因邪热久羁，阴液亏虚，损伤及心，汤剂可给予加减复脉汤或生脉饮加减。成药可给予参麦注射液50ml，每日1 次静点，益气养阴复脉，对并发心肌炎证属气阴两虚者效果较好。【证治心悟】 因本病病程有较好的规律性，分期论治，方能有的放矢；清、消、补、温治法选择得当，方能衡通阴阳。首先，清热解毒是治疗传染性单核细胞增多症的根本大法，可贯穿治疗始终。其次，痰瘀的清除是诊治的关键，热毒无所依附，从而有利于清热解毒效应的发挥。清其热、解其毒、祛其痰，化其瘀，才能阻止病变的发展，防止津液气血的损伤，扭转病势的恶化，恢复肌体因病而失于协调的平衡状态。清热解毒与化痰消瘀相辅相成，构成治疗传染性单核细胞增多症的重要方法。初期为邪郁肺卫，以清解为主，重在改善发热及咽痛症状，使邪从表解。极期症状多样，重驱邪，防伤正，顾护阴液、气血。毒热炽盛于气分，见高热明显大便秘结者，可重用石膏、知母，或加川黄、朴硝以“急下存阴”；咽喉肿痛明显者可加僵蚕化痰散结、消肿止痛。对合并黄疸者，除应用退黄利湿中药外，思湿邪可伤及脾肝，脾失健运，肝失疏泄，故黄疸易瘀滞而难消除，正虚邪恋，可用焦白术、砂仁芳化开胃，健脾和中，生芪、当归、杭白芍益气养血，香附舒肝理脾，祛邪为主，扶正为辅；对于瘰疬、癥瘕者，应区分寒热，不要一味活血化瘀。依瘰疬及癥瘕性质，选用化痰散结、软坚散结、破血消癥方药。内经有云“阳化气，阴成形”，痰瘀内生亦可由寒湿内生而产生或加重，小儿素体为稚阴稚阳，热病伤阴耗气，因而苦寒之剂慎勿过剂，以免克伐小儿生生之气，在清热、解毒、散结、化瘀的同时，不忘兼顾养阴益气，健脾养血，使驱邪不伤正。后期以余热未清而气阴两虚见证为主，应扶正为主，兼顾驱邪，注意清而不寒，补而不滞，驱邪不伤正，以阴津生，而虚热除，诸证自愈。【转归及预后】本病常为自限性，若无并发症，则大多预后良好，病程约2～4周，但也可反复，少数患者恢复缓慢，可达数周甚至数月之久，病死率仅为1～2%，多系严重并发症所致。中医药的早期干预可明显缩短病程，减少并发症。需要指出的是，邪热郁于肝胆，瘀血阻络见肝脾肿大并黄疸者；热毒耗伤气阴，见心悸气短脉结代者；热扰心肝见惊风抽搐者；邪毒炽盛，耗伤正气之极见气血衰败者（合并噬血细胞综合征），多提示预后不良。 【饮食调护】本病以小儿多见，可根据患者的年龄特点给以营养丰富、易于消化、清淡的食物，多吃水果、蔬菜，多饮水。饮食禁忌：①忌辛辣食物：因辛辣之品易化热伤津，故在膳食中不宜加入辣油、胡椒及辛辣调味品。②忌油腻厚味：IM患者脾胃功能多低下，若食油腻厚味，更影响消化功能，必要的营养得不到及时补充，以致抗病力降低。因此，不宜吃鱼肝油、松花蛋黄、蟹黄、鱼、鲫鱼子，以及动物内脏等厚味食品。③忌生冷食物：若过食西瓜、冰淇淋、冰冻果汁、冰糕、冰棒、香蕉、生梨等生冷食物，容易折损阳气，而阳气受损则无力抗邪，病情也难痊愈，故应忌食，特别对有消化道症状的患儿更应禁忌。 食疗方：1．生丝瓜汁：生丝瓜2～3条切片，放入大碗中捣烂，取汁1杯加蜂蜜少许，分两次服。适用于IM咽峡炎扁桃体肿大疼痛者，可促进扁桃体消肿。2．茵陈粥：先将茵陈洗净，煎汁去渣，入粳米加水适量煮粥，欲熟时，加适量白糖煮至粥成。茵陈具有清热利湿的功效，与健脾胃的粳米同煮粥，具有健脾胃、利胆退黄的功效。适用于IM合并肝损害黄疸者，对疾病的恢复有很大帮助。 【临证验案】验案1：女，9岁，因发热、咳嗽5天于2010年9月7日入院。入院前5天患儿出现发热、咳嗽，于家中口服头孢克洛颗粒治疗，间断服用百服宁退热，病情无明显改善转入我院。 一诊：神清，倦怠，咽干，咳嗽，咯黄痰。皮肤灼热，目珠不黄，颈部瘰疬3～5枚，大者约37.5px×25px，质软活动可，轻压痛。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓苔。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。肝肋下50px，质软，无压痛，脾大肋下62.5px，质软。大便干，小便黄。舌红，苔黄腻，脉数。 血常规：WBC 17.9×109/L HGB 142g/L PLT 149×109/L N 18.9% L 65.6%异型淋巴细胞 24%。 中医诊断：温毒（痰热瘀阻证）。西医诊断：传染性单核细胞增多症。 治法：清热解毒，化痰散结。处方：用黛蛤散合消瘰丸加减。黛蛤散6g冲服 玄参12g 煅牡蛎20g 贝母10g蒲公英10g 夏枯草6g 连翘12g 板蓝根10g 赤芍10g 丹参10g 通草6g 枇杷叶12g 上方水煎服，每日1剂。同时给予中成药痰热清20ml静点日1次，入院第5天，淋巴结较前明显缩小，无发热，咽痛好转；第7天，肝脾逐渐回缩；第10天咽痛消失，肝脾回缩，复查转氨酶、心肌酶正常，肝脾及淋巴结肿大消失，出院，门诊随访2周无异常。心得体会：温毒蕴结肺胃，肺气不利见咳嗽，热邪煎液成痰故而咯黄痰，此方在解毒散结清热基础上，给予枇杷叶宣利肺气，通草归肺胃经，清利并引热下行，给邪以出路，诸药合用，收清热解毒、化痰散结之功。验案2：男，20岁，于2011年11月2日因发热、脾大5天收入院。入院前 5天无诱因出现发热，T 40℃，咽痛，腹胀，纳差，当地医院查血常规：WBC 2.9×109/L HGB 112g/L PLT 149×109/L；B超示脾大。因怀疑血液病转入我院，查血常规：WBC 3.1×109/L HGB 116g/L PLT 123×109/L，分类可见异常淋巴细胞16%。B超提示脾厚150px，长径425px，肋下50px。肝酶、心肌酶谱正常，EBV病毒IgG阳性、IgM阴性。中医四诊：精神差，诉咽痛。皮肤灼热，未见瘀斑及紫癜，目珠不黄，双侧眼睑结膜淡红。双侧颈前颈后可触及2～3枚肿大淋巴结，大者37.5px×50px，质软，活动可，无压痛。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，滤泡，可见黄色分泌物。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。肝肋下未触及，脾肋下50px，质软。大便干，小便赤。舌红苔黄，脉数。 中医诊断：温毒（毒热炽盛证）。西医诊断：传染性单核细胞增多症。 治则：清热解毒散结。处方：普济消毒饮加减。黄芩10g 黄连6g 陈皮15g 桑叶20g玄参10g 柴胡12g 桔梗15g 连翘3g板蓝根9g 马勃3g 牛蒡子6g 薄荷3g后下僵蚕9g 升麻10g 三棱12g 莪术10g上方水煎服，每日1剂。并予喜炎平针10ml静点日1次。入院第3天，体温恢复正常，颈部淋巴结较前明显缩小，第7天，脾脏逐渐回缩正常；守前方继续服用5剂，复查转氨酶、心肌酶正常，自觉好转出院，嘱随诊。11月22日二诊：无发热，未触及瘰疬及癥瘕，诉神疲乏力，烦热胸闷，少气懒言，不思饮食，身体消瘦，咽干口渴，喜冷饮，手足心热，腰膝酸软，舌质红，苔薄，脉细数。考虑温病后气阴两伤，给予清热散结，益气养阴之竹叶石膏汤加减。 竹叶12g 生石膏30g先煎 半夏9g 麦冬20g太子参15g 粳米20g 甘草10g 沙参12g桑叶9g 玄参10g 内金10g 厚朴10g上方服5剂，诸证改善。心得体会：IM传变具备典型的温病色彩，汗吐下和、温清消补是为中医八大治法。此例患者处温毒极期，精神差，咽痛，皮肤灼热，大便干，小便赤为毒热内盛之证，故适用清、消法，予普济消毒饮加减。方中黄连、黄芩清解在里之毒热；以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕、板蓝根辛凉疏散在表之风热，使透邪外出；元参咸寒清虚热；桔梗、马勃宣利肺气，陈皮理气健脾，三棱、莪术通利胃腑；升麻、柴胡升举清阳之气而发散郁热，诸药合用以散毒热郁结。温热病后期，患者出现典型的气阴两虚证型，然仍兼具口渴、咽干、喜冷饮及手足心热等余热未清之证，故选用竹叶石膏汤加减，清补兼施，收效。

1、母亲血型是O型，一定会发生溶血症吗？母亲为O型血，父亲为A型、B型或者AB型，而胎儿为A型或者B型时，为母子血型不合。如妈妈是O型血，孩子是A型血，妈妈体内有O型红细胞，血浆中带有抗"A"型红细胞的抗体，通过胎盘，妈妈的抗"A"抗体进入宝宝的体内，与宝宝A型血的红细胞中的A抗原发生反应，所以就发生溶血。母子血型不合不一定会导致溶血症的发生，ABO血型不合的发生率为20％左右，但真正发生新生儿溶血的仅为5％以下。从另外的一种血型分类来说，如果母亲是RH阴性，父亲为RH阳性，胎儿为RHA阳性时，就属于母子血型不合，但RH血型不合发生概率更低。2、溶血症可以预防吗？溶血症往往发生在怀孕初期发生过先兆流产，或者怀第二胎的妈妈身上。如果以前有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的女性打算再要孩子的时候，应该和丈夫提前进行ABO血型检查，检测体内抗A抗B抗体的情况，这种检测叫IgG抗体效价测试。可以在大型的综合医院或是大型的血库可以进行。双方都需要抽血，检查结果一般在一个星期后可以拿到。如果检测值在正常范围以外，就必须进行干预，现在进行的干预治疗一般是中西医结合，预防胎儿、新生儿溶血症的发生。如果不干预的话，随着孕期的延长，母亲体内的效价会逐渐增高，胎儿发生溶血症的几率也会越大。属于高危情况的女性怀孕后，应定期检测，一般一个月就要进行一次复查。3、O型血的妈妈生出来的孩子容易发生溶血症，这种说法成立吗？单纯用妈妈的血型去推断孩子溶血症的发生率是不科学的。一般来说，第一次怀孕而且怀孕过程很顺利的话，溶血症基本上是不会发生的。相对于其他血型，O型血的妈妈血浆中既含有抗A抗体，又含有抗B抗体，因此与孩子血型不合的几率会大一点，但不排除其他血型的妈妈也会得溶血症的可能性。爸爸的血型如何也是一个重要的因素，O型血的妈妈如果和O型血的爸爸生出来的孩子一定会是O型血，因此，就不存在发生溶血症的危险。我详细介绍一下吧：概述新生儿溶血症是指因母、婴血型不合而引起的同族免疫性溶血。在我国以ABO血型不合者占多数，Rh血型不合者较少，其他如MN、Kell血型系统等少见。病因当胎儿由父方遗传所得的血型抗原与母亲不同时，进入母体后即会刺激母体产生相应的抗体，可通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞发生抗原抗体反应导致溶血。在ABO系统中，因O型人具有抗A或抗BigG的人数比A型及B型的人数多：A抗原较B抗原的抗原性强，故母O型，胎儿A型者得病机会多。ABO溶血症可发生在第一胎，与母体曾受自然界中类似A、B物质的抗原刺激，已具有抗A或抗B抗体有关。Rh溶血症的免疫抗体，只能由人类的血细胞作为抗原刺激而产生，在分娩时胎儿红细胞才进入母体，则除有输血史者，罕见第一胎即发病。我国绝大多数人为Rh阳性，故Rh溶血症在我国少见。症状本病症状之轻重差异很大，一般ABO血型不合者症状较Rh血型不合者轻。病儿常于生后24小时以内或第二天出现黄疸，并迅速加重。随黄疸加深可出现贫血、肝脾肿大，严重者发生胆红素脑病。Rh不合大量溶血者，出生时已有严重贫血，可导致心力衰竭、全身水肿、甚至死胎。检查血常规。治疗1．药物治疗。⑴西药。①血浆或白蛋白。②肾上腺皮质激素。③酶诱导剂：苯巴比妥，尼可杀米，要及早用药。两药同用可提高疗效。④葡萄糖及碱性溶液。⑵中药。中药可以退黄，体外试验有抑制免疫反应的作用。常用的方剂有：①三黄汤黄芩4.5g，黄连1.5g，制大黄3g。②茵陈蒿汤茵陈1.5g，栀子9g，制大黄3g，甘草1.5g。③消黄利胆冲剂茵陈9g，栀子3g，大黄3g，茅根10g，金钱草6g，茯苓6g。以上三方可选其中之一，每日服1剂，分次在喂奶前服。2．光疗。3．换血输血。⑴换血目的：换出血中已致敏红细胞及抗体，阻止进一步溶血；减少血清非结合胆红素浓度，预防发生胆红素脑病；纠正贫血，防止心力衰竭。⑵换血指征：①产前已经确诊为新生儿溶血病，出生时有贫血、水肿、肝脾肿大及心力衰竭，脐血血红蛋白< 120g/L。②脐血胆红素> 59.84～68.4μmol/L (3.5～4mg/dl),或生后6小时达102.6μmol/L(6mg/dl)，12小时达205.2μmol/L (13mg/dl)；③生后胆红素已达307.8～342μmol/L(18～20mg/dl)、早产儿胆红素达273.6μmol/L(16mg/dl)者；④已有早期胆红素脑病症状者。⑶血清选择：ABO溶血症用AB型血浆，加O型红细胞混合后的血。Rh溶血症应有ABO同型（或O型），Rh阴性的肝素化血。血源应为3天内的新鲜血。

过敏性紫癜（Anaphylactoid Purpura，AP）是常见的毛细血管变态反应性出血性疾病，其主要病理基础为过敏性毛细血管炎，以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿胀疼痛和肾炎等为主要临床表现，少数患者还伴有血管神经性水肿。发病前1～3周常有低热、咽痛等上呼吸道感染症状及乏力等全身不适症状。首发症状以下肢伸侧及臀部分批出现呈对称分布、大小不等的丘疹样紫癜为主，可伴荨麻疹或水肿、多形性红斑。病程中可有出血性肠炎或关节痛，少数患者腹痛或关节痛可在紫癜出现前2周发生，严重者可伴有紫癜性肾炎及各种神经系统症状。过敏性紫癜于中医古籍尚无统一命名，根据其临床表现多归属为“紫癜”、“葡萄疫”、“斑疹”、“肌衄”、“斑毒”等范畴。如巢元方于《诸病源候论》云：“斑毒之病，乃热气入胃，而胃主肌肉，其热夹毒，蕴积于胃，毒气熏发肌肉，状如蚊虫所螫，面赤斑起，周匝遍体”。近年国家中医药管理局全国中医血液病重点专科协作组根据其临床特点将之统一命名为“紫癜风”。【病因病机】本病起病，外因或感受六淫之邪，或饮食不节，或药毒损伤；内因多为禀赋不足。如风热或风热夹湿袭表，损伤皮肤脉络，离经之血外溢肌肤黏膜而成紫癜，湿流关节则关节疼痛；如湿热内生中伤脾胃脉络，可见腹痛、便血；湿热下损肾与膀胱血络或热盛伤阴，阴虚火旺则尿血；久病致脾肾亏虚，气不固摄则精微外泄。疾病过程中离经之血成为瘀血，《血证论》云“离经之血虽清血，清血亦是瘀血”，瘀血阻络，血行不畅，可诱发或加重出血，常为过敏性紫癜反复不愈的病机之一。 【证候学特点】本病临床类型不同表现不一，但多以皮肤紫癜为首发表现。风盛血热证多为疾病初起阶段，病情较急，皮肤紫癜成片，色红或紫红，高出皮肤，压之不褪色，可伴瘙痒、发热、恶风、口干、咽痛等，夹湿者可伴头重身倦、口黏口苦、关节肿痛等；湿热蕴结证可见皮肤散在紫癜，伴纳呆、腹胀腹痛，或有大便黏滞，甚则便血；阴虚火旺证紫癜色淡红，时隐时显，感腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、头晕、口燥咽干等；气虚不摄证紫癜散在，反复发作，遇劳即发，迁延不愈，色淡红，可伴面色少华、疲乏气短、纳差等。脾肾阳虚证紫癜隐约散在，迁延不愈，或紫癜消失，只表现尿蛋白及潜血持续难消，可伴见面色晄白、畏寒肢冷、腰膝酸软、或便溏，或小便不利、面浮肢肿。【辨证论治】过敏性紫癜起病之初，以邪实为主，表现风盛血热或湿热蕴结，故治疗时当以疏风散热、凉血宁络、清利湿热为主。迁延不愈则可见气虚、阴虚、阳虚等证，治疗分别益气、滋阴、温阳为主。伴见瘀血者兼活血化瘀治疗。1．风盛血热证主症：病情较急，广泛皮肤紫癜，融合成片，色鲜红或紫红，高出皮面，压之不褪色。兼症：发热，恶风，口干，咽痛，瘙痒。舌脉象：舌红苔黄，脉浮数。治则：疏风清热，解毒凉血。处方：犀角地黄汤合银翘散加减。水牛角丝20g先煎 生地黄20g 牡丹皮10g 赤芍10g连翘10g 金银花20g 薄荷10g后下 紫草15g蝉蜕10g 茜草10g 芦根15g 生甘草10g 加减：伴皮肤瘙痒者加白鲜皮、地肤子；腹痛明显者加当归、白芍、白芷；夹湿关节肿痛者加生石膏、防己、生薏仁；咽喉肿痛者加山豆根、板蓝根、牛蒡子；尿血者加小蓟草、白茅根。方药阐述：过敏性紫癜发病之初多为此证。如调理及时得当，驱邪外出则疾病向愈。遵吴鞠通《温病条辨》“血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”之训，方用苦咸寒之水牛角代替犀角，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁；以甘苦寒之生地黄，凉血滋阴生津；赤芍与丹皮，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功；金银花、连翘、薄荷辛凉清解上焦风热；蝉蜕散风热、透疹；紫草、茜草凉血止血；芦根清热生津，生甘草清热解毒，又可调和诸药。合而用之，共成疏风清热，解毒凉血之功。中成药治疗：1地丹凉血颗粒：（廊坊市中医医院方：生地黄、牡丹皮、紫草、板蓝根、白鲜皮、龙胆草、忍冬藤、连翘等）15g/次，日3次，口服。2防风通圣散：6g/次，日2次，口服。本方汗、下之力峻猛，有损胎气，虚人及孕妇慎用。2．湿热蕴结证主症：皮肤散在紫癜，纳呆，脘胀腹痛，大便黏滞。兼症：头重身倦，口黏口苦，或关节肿痛，甚则便血。舌脉象：舌红，苔黄腻，脉滑数。治则：清利湿热，凉血化斑。处方：三仁汤加减：杏仁10g 生苡仁30g 白蔻仁20g 茜草30g紫草15g 通草30g 石苇30g 半夏10g滑石20g包煎 泽兰10g 生甘草10g 木香9g 加减：便血加三七粉、阿胶珠；尿血加小蓟草、白茅根；脘胀腹痛重者加白芍、白芷；关节痛者加桑枝、防己、忍冬藤。方药阐述：本证为湿热蕴结，需兼顾利湿与清热。选用苦杏仁、白蔻仁、生苡仁宣上、畅中、渗下以祛湿邪；半夏燥湿化痰，消痞散结；通草、石苇、滑石导湿热从小便而解；茜草、紫草凉血止血；木香行气化湿；泽兰活血化瘀，行水消肿；生甘草调和诸药。中成药治疗：苓泽祛湿颗粒（廊坊市中医医院方：白鲜皮、栀子、黄连、猪苓、泽泻、茯苓皮、紫草、威灵仙等）15g/次，日3次，口服。3．阴虚火旺证 主症：紫癜色淡红，时隐时显。兼症：五心烦热，潮热盗汗，口干，腰膝酸软。舌脉象：舌红少津，脉细数。治则：滋阴降火，凉血止血。处方：知柏地黄汤加减：生地黄15g 黄柏10g 地骨皮20g 青蒿10g天门冬10g 丹皮10g 赤芍10g 知母10g女贞子15g 蝉蜕10g 紫草10g 甘草10g加减：皮肤紫癜明显者加白鲜皮、地肤子、仙鹤草；尿血者加石苇、小蓟草、白茅根、三七粉；蛋白尿者加山萸肉、芡实。方药阐述：方中知母、黄柏为君药，坚肾阴清虚热；生地黄、女贞子、天门冬滋阴清热凉血；辅以地骨皮、青蒿清肾经虚热；丹皮、赤芍、紫草凉血散血；蝉蜕散热透疹；生甘草清热解毒，调和诸药。中成药治疗：知柏地黄丸：6g/次，日3次，口服。4．气不摄血证主症：紫癜反复发作，隐约散在，色淡红或淡暗，遇劳即发，迁延不愈。兼症：面色少华，疲乏气短，纳呆。舌脉象：舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉弱。治则：补气摄血。处方：补中益气汤加减。党参15g 黄芪30g 白术15g 茯苓10g 当归10g 白芍10g 莲子10g 陈皮6g 柴胡6g 海螵蛸10g 炙甘草10g 仙鹤草20g加减：气虚重者重用黄芪，改党参为人参；便溏者加山药、扁豆；尿血者加白茅根炭、小蓟草；蛋白尿者重用黄芪，加芡实。方药阐述：本方重用黄芪大补中气；党参、茯苓、白术、莲子、炙甘草健脾益气；当归、白芍养血；柴胡升举阳气；陈皮调理中气以防滋腻；仙鹤草、海螵蛸收敛止血。共奏补气摄血之效。中成药治疗：①归脾丸：9g/次，日2次，口服。②补中益气丸：6g/次，日2次，口服。 5．脾肾阳虚证主症：紫癜隐约散在，迁延不愈，或紫癜消失，只表现尿蛋白及潜血持续难消。兼症：面色晄白，畏寒肢冷，腰膝酸软，便溏或下利清谷，小便不利，面浮肢肿。舌脉象：舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉而无力。治则：温肾健脾，温阳摄血。处方：验方双蛸汤加减。桑螵蛸15g 海螵蛸15g 山萸肉15g 白茅根炭20g杜仲15g 益母草20g 菟丝子10g 小蓟10g黄芪30g 白术10g 淫羊藿10g 炙甘草10g加减：尿血重者加蒲黄炭、侧柏炭；蛋白尿重者加芡实、金樱子；浮肿者加茯苓、泽泻、大腹皮等。方药阐述：方中以桑螵蛸、海螵蛸补肾固摄，以防精微物质外泄；杜仲、菟丝子、淫羊藿温补肾阳；配山萸肉以阴中求阳；黄芪、白术补脾益气摄血；白茅根炭、益母草、小蓟清利下焦而止血，炙甘草调和诸药。诸药合用脾肾得固，精微不泄。中成药治疗：金匮肾气丸：6g/次，日2次，口服。 【并发症】1．便血 过敏性紫癜伴脐周或下腹部剧痛，或伴便血，为过敏性紫癜腹型，少数重症患者可出现肠套叠、坏死。究其病机多属于热毒或湿热蕴结肠胃，热邪迫血妄行所致，其中以湿热蕴结更为多见。对于便血严重者需给予禁食水，静脉给予营养支持、抗过敏及止血药物。便血轻者，可给以流食或半流食，依上述辨证分型治疗之外，可给予验方四味止血散（主要成分为白及粉、蒲黄炭、阿胶珠、三七粉）藕粉调服，本方凉中兼散，敛中兼清，可明显减轻出血症状，另阿胶珠、藕粉含大量胶质成分，可护损生肌、缓急止痛。2．尿血 尿血为过敏性紫癜比较顽固难愈的症状之一，其病机为多为热蓄下焦，灼伤阴络所致。急性发作者以湿热、热毒居多，慢性迁延者以阴虚火旺、气不摄血者多见。急症者治疗应在辨证论治基础上加用清利之品。如白花蛇舌草、小蓟、石苇、白茅根等。其中白茅根具有凉血止血，清热解毒之功效，《本经》认为其具有“主劳伤虚羸，补中益气，除瘀血、血闭寒热，利小便”之功效，既可以补虚，又可以清热，利小便，除瘀血而止血。石苇药性苦甘凉，具有利水通淋作用，对淋痛、尿血有效，为尿血对症治疗要药。白花蛇舌草、小蓟清热凉血止血。若病情日久，反复尿潜血不愈，多用黄柏炭、白茅根炭等炭类止血药物，既取其清热凉血之功，又可避免寒凉凝血之弊，同时也依“血见黑则止”之训，加强收敛止血功效。 3．蛋白尿 过敏性紫癜肾型常见症状除尿血外，尚可见尿蛋白持续难消，如尿中含有大量蛋白可致尿中有泡沫、尿液浑浊，故可以“尿浊”表述。其病因病机多因本虚标实，以本虚为主。本虚为肾气亏虚，肾气不固，不能藏精，精微外泄故致尿浊；标实为热毒、瘀血、湿浊等。故应标本兼治，在补肾固摄的基础上，兼顾解毒化瘀祛湿。临床常应用大剂量黄芪大补中气而健脾以固肾气，同时给以补肾药物如旱莲草、女贞子、菟丝子、山萸肉等以脾肾双补，并加以固摄药物如海螵蛸、桑螵蛸等。少佐白花蛇舌草清热解毒，益母草活血止血，玉米须利水渗湿消肿，共同消除蛋白尿。【证治心悟】1.清热凉血，莫忘祛风 本病起病多急骤，有外感风热之症，初期多紫癜色鲜红，伴见咽部红肿，流涕，舌红，苔黄，脉数等风热之象，对于血热发斑者通常遵叶天士“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”之意，并应佐以祛风散热，此时祛风即是散热，犹屋中燠热而开敞户牖，常用的祛风药如防风、蝉蜕等。防风既为风中之润药，兼祛内外之风，又能胜湿理脾，一药可多用。蝉蜕具有清透达邪、发散诸热、拔毒外出之功。皮肤紫癜长期不愈者可在方中重用白鲜皮、刺蒺藜等。 2.健脾益肾，重在固摄 过敏性紫癜最缠绵难愈者为肾型即紫癜性肾炎，常表现为持续性蛋白尿、血尿，重者可发展为肾病综合征、肾衰竭。即使紫癜症状全消，亦可持续在尿检查中发现尿蛋白、潜血阳性。患者多伴有倦怠乏力，浮肿、腰膝酸痛等脾肾亏虚症状。治疗中切不可一味攻伐，再伤正气。当分清虚耗之脏腑，治以健脾益肾，并酌加收敛固涩之品。临床对于脾气虚不能固摄者常用大剂量黄芪30～60g，补脾益气固摄，肾虚者需辨阴阳，常治以滋阴清热，益肾固精之黄精、女贞子、旱莲草或益肾温阳之山萸肉、菟丝子、淫羊藿等药物，益精收敛固涩之品常重用桑螵蛸、海螵蛸、芡实等以提高疗效。 3.止血消斑，不留瘀滞 过敏性紫癜以皮肤紫斑为主症并可伴见尿血、便血等出血症状，离经之血即为瘀血，并成为疾病迁延不愈的病机之一。故在止血消斑之时需注重不留瘀滞。初期出血多由热毒或湿热迫血妄行，遵叶天士之：“入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。治以清热凉血止血，并注意凉中兼散，避免过于苦寒，以防留瘀，常选用选水牛角、羚羊角、丹皮等。后期出血多由气虚不摄或阴虚火旺，气虚可致推动无力瘀血形成，阴虚火旺可以造成血液凝滞，即久病成瘀，对于反复紫癜需在辨证基础上治以补气行血或滋阴凉血活血，通常气虚者多用活血止血药物如蒲黄炭、血余炭、三七粉等止血不留瘀且无寒凉之弊的药物，对于阴虚火旺者可与赤芍、丹皮等凉血活血药物。【转归及预后】超过80%的过敏性紫癜患者只有单一脏器累及，症状多持续数周，约10～20%的患者复发，迁延成慢性的患者少于5%。大部分病人在72小时内腹痛可以自发缓解。少数患者合并肾脏损害，为过敏性紫癜肾型，是临床上比较棘手的疾病之一。就中医证型而言，风盛血热证如治疗及时，外邪得祛，疾病较易向愈。对于脾胃湿热证，因湿邪黏腻，湿热之邪难以骤除，常反复发作，缠绵难愈。如疾病迁延致气阴不足，阴阳亏虚，伤及脾肾，合并尿血、尿浊者常经久难愈。【饮食调护】过敏性紫癜常见诱因有：感染细菌或病毒；食入鱼、虾、蟹、蛋、乳等异体蛋白；其他如寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种刺激等。调护首先避免可能的过敏原，避免服用可能引起过敏的药物，禁用各种疫苗，控制和预防感染。患者饮食宜清淡，禁食肉类、海鲜、鸡蛋、牛奶等动物蛋白食物；生葱、生蒜、辣椒、酒类等刺激性食物；饮料、甜零食等方便食物；冰冻食物、油炸枯焦等不易消化食物。其次要注意休息，避免劳累并保暖，避免情绪波动，避免烦躁、焦虑等不良情绪，防止昆虫叮咬等。 食疗方（若患者对食疗方中某成分过敏者禁用）：1．双花藕节汤：金银花30g，野菊花20g，藕节30g，薄荷10g，冰糖适量，水煎服，每日服2次。具有清热解毒，凉血止血之功效。用于过敏性紫癜风盛血热证者。 2．桂圆大枣黄芪汤：桂圆肉20g，大枣10枚，黄芪30g，上三味加水煎服，每天l剂，分2次服食。具有补气摄血之功。可用于过敏性紫癜气不摄血证者。3．薏米红豆粥：薏苡仁30g，红豆30g，绿豆20g，煮粥食用，适用于过敏性紫癜湿热内蕴证者。 【临证验案】案1：患者XX，男，18岁，主因间断皮肤紫癜6个月，尿蛋白5个月余于2011年12月9日就诊。患者于6个月前因感冒后出现双下肢密集皮肤紫癜，高出皮肤，色鲜红，无瘙痒，伴轻微关节疼痛、腹痛，于北京某院查血常规、凝血功能正常，诊断为“过敏性紫癜”，给以西替利嗪后诸症好转，约4周后再次因感冒后出现双下肢紫癜，性质同前，仍于该院查血常规无异常，尿常规：尿隐血+++，尿蛋白++。诊断为“过敏性紫癜 紫癜性肾炎”，予强的松治疗，皮肤紫癜有所好转，尿常规始终未能恢复正常，因出现柯兴式综合征停用强的松，再次应用西替利嗪无效。 一诊：患者自觉乏力，腰酸，五心烦热，盗汗，无皮肤紫癜，无腹痛，无关节疼痛，尿黄，便秘，2～3日1次，舌红少津，脉细数。验室检查：血常规正常，尿隐血+++，尿蛋白++，镜检红细胞4～5个/Hp，肾功及肾脏彩超未见异常。中医诊断：紫癜风 阴虚火旺证。 西医诊断：1.过敏性紫癜。 2.紫癜性肾炎。治则：滋阴清热，益肾固精。方药：知柏地黄汤加减。生地黄15g 黄柏10g 地骨皮20g 青蒿10g天门冬10g 丹皮10g 赤芍10g 知母10g女贞子15g 蝉蜕10g 紫草10g 甘草10g14剂，水煎服，每日1剂。上方首煎加水500ml，取汁100ml，二煎加水400ml，取汁80ml，两煎混合，分3次口服。2011年12月23日二诊：患者腰酸、乏力症状减轻，仍感手心发热，无心烦及足心发热，无皮肤紫癜，舌质红，苔薄白，脉细数。实验室检查：尿蛋白-，尿隐血++，镜检红细胞1～2个/Hp。原方加石苇15g，白茅根30g。14剂，水煎服，每日1剂。2012年1月6日三诊：自觉诸症好转，复查尿红细胞±，酌减白茅根15g，石苇10g，加山药15g，水煎服，每日1剂。患者14剂后诸症减轻，不宜久用大量寒凉，避免损伤阳气，故另酌加山药补脾益肾固护正气。四诊：患者未至，电话诉当地复查尿常规恢复正常，巩固疗效原方续服1个月，连续观察3个月正常未反复。心得体会：过敏性紫癜肾型是由于致敏原刺激免疫系统产生IgG抗体而与抗原形成抗原-抗体复合物，在一定条件下，免疫复合物可沉积于管壁或肾小球基底膜通过补体激活炎症细胞参与而致血管病变及组织损伤形成。过敏性紫癜中肾型相对较重，易反复，时间长，目前尚无预防、治疗可靠有效药物，多采用糖皮质激素，疗效不肯定，且副作用明显，影响患者生活质量，个别患者甚或迁延至肾功能衰竭。我们采用滋阴清热，益肾固精治疗常可使患者逐渐康复而无糖皮质激素诸多弊端。案2：患者XX，女，27岁，教师，主因皮肤紫癜2个月，于2008年2月28日就诊。患者于2个月前因感冒发热、咽痛后出现双下肢丘疹样皮肤紫癜，对称分布，突出皮面，色红，伴咽喉肿痛，双膝关节疼痛，自行服用感冒清热颗粒，感冒好转后皮肤紫癜不能缓解，至当地医院查血常规正常、尿隐血+，诊断为“过敏性紫癜”给以氯雷他定、维生素C等药物后皮肤紫癜好转，仍尿隐血+，前来我院。现仍皮肤紫癜，易反复感冒，平素手足不温，喜暖畏寒。一诊：患者双下肢皮肤紫癜，伴乏力，精神差，手足不温，腰膝酸软，食后腹胀，便溏，齿痕舌，薄白苔，脉沉迟。实验室检查：血常规正常，尿隐血++，尿镜检红细胞3～4个/Hp。中医诊断：紫癜风 脾肾阳虚证。西医诊断：过敏性紫癜。治则：温肾健脾，温阳摄血。处方：验方双蛸汤加减。桑螵蛸15g 海螵蛸15g 山萸肉15g 茅根炭20g杜仲15g 益母草20g 菟丝子10g 小蓟10g黄芪30g 白术10g 淫羊藿10g 炙甘草10g水煎服，每日1剂。上方首煎加水500ml，取汁100ml，二煎加水400ml，取汁80ml，两煎混合，分3次口服。共服15剂。2008年3月15日二诊：患者乏力症状消失，手足冰凉、腹胀明显减轻，偶腰膝酸软，无皮肤紫癜，大便成形，齿痕舌，薄白苔，脉沉细。尿隐血+，尿镜检1～2个/Hp。考虑患者肾阳渐复，仍不足以固摄止血，上方重用黄芪60g，加山萸肉30g以益气固摄，共30剂。2008年4月15日复诊诸症消失，尿常规恢复正常，原方巩固1个月，随访至今未复发。心得体会：该患者以皮肤紫癜、尿血为主要表现，中医症属脾肾阳虚证，治疗中需温肾健脾，温阳摄血，避免攻伐伤气及苦寒伤阳之品，以验方双蛸汤加减为基本方，方中以杜仲、菟丝子、淫羊藿温补肾阳；配山萸肉以阴中求阳；桑螵蛸、海螵蛸补肾固摄，以防精微物质外泄；黄芪、白术补脾益气摄血；白茅根炭、益母草、小蓟清利下焦而止血，炙甘草调和诸药。使得脾肾得固，精微不泄。

特发性血小板减少性紫癜（ITP），又称原发免疫性血小板减少性紫癜，是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征，是最常见的出血性疾病。根据临床表现本病可分急性型和慢性型，儿童以急性型多见，成人以慢性型多见。因本病主要表现为不同部位的出血，故属于中医学中“血证”、“发斑”、“葡萄疫”、“肌衄”等范畴。目前，国家中医药管理局中医血液病重点专科协作组将其统一命名为“紫癜病”。【病因病机】本病主要病因为外邪、饮食、情志、劳欲、久病。如《外科正宗·葡萄疫》云:“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄”。一般外邪多为燥热之邪。《易经》曰：“燥万物者，莫漠乎火”。外感之燥热或与胃中积热，同气相应，阳明积热日重，或因郁怒伤肝，肝胆火旺，火热之毒益甚，郁而不发，皆可留于经脉，伤及血络，溢于肌肤而发肌衄。盖血犹地之水也，性本静，火扰则血动，火愈盛而血愈动，故血以火而妄行，所谓“火不郁不成斑”。初病多热毒炽盛，为实证，日久迁延不愈，多转为虚证。或因饮食不节，伤及脾胃，以致脾胃虚衰，失其统摄之职，血溢脉外而出血，或劳倦过度伤及正气，或久病之后脏腑受损，气血阴阳亏虚而发病。若肾阴不足则虚火内动，迫血妄行而出血。若阳气耗伤，气虚不摄，血不循经亦可出血。或气虚血瘀、或气滞血瘀、或出血留瘀，血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而出血。血热妄行，气虚不摄，瘀血阻络乃其主要病机。血热又有虚实之分，而瘀血多非单纯之。轻者紫斑现于肌肤，重者并发内脏及颅脑出血。【证候学特点】本病轻者或慢性起病者可仅见实验室检查示血小板减少，而无明显出血表现；大部分患者以皮肤瘀点瘀斑、齿鼻衄血、口腔血疱等为主要表现，重者可伴呕血、便血或颅脑出血等急危重症。临证常依据病机分为血热妄行、肝胆火旺、阴虚火旺、气不摄血四型论治。血热妄行者多起病急骤，出血较为严重，量多而鲜红，皮下紫癜，或瘀斑成片，鼻衄频繁，齿龈渗血，口腔黏膜及舌面血疱，常伴发热、口干、咽痛、小便黄赤、大便干结等表现；肝胆火旺者或因外邪侵袭，郁于少阳，或因情志不遂，气机郁结，气郁化火所致，症见皮肤紫癜、齿鼻衄血、口苦咽干、胸胁满闷、急躁易怒、或伴寒热往来、尿黄等；阴虚火旺者多见于热盛伤阴者，症见紫癜散在、时隐时现、色紫红，齿鼻衄血、五心烦热、夜寐盗汗、头晕目眩、腰膝酸软、妇女月经量过多等；气不摄血者多见于病久不愈或素体脾胃虚弱者，症见面色无华或萎黄、反复发生肌衄、血色淡红、神疲乏力、气短、自汗等。【辨证论治】本病治疗应针对基本病机，结合证候虚实、相关脏腑及出血之急缓而辨证论治。可归纳为治火、治气、治血三原则。治火：实火者治宜清热泻火，虚火者治宜滋阴清热。治气：气实者多气郁化火，肝胆火旺，治宜疏肝清热；气虚者多脾气不足，气不摄血，治宜健脾益气。治血：依据出血病因病机，适当选用凉血止血、收敛止血、化瘀止血之药。1.血热妄行证主症：起病急骤，出血较为严重，量多而鲜红，皮下紫癜，或瘀斑成片，鼻衄频繁，齿龈渗血，口腔黏膜及舌面血疱。兼症：发热，口干，咽痛，小便黄赤，大便干结。舌脉象：舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治则：清热泻火，凉血止血。处方：犀角地黄汤合银翘散加减。水牛角30g先煎 或羚羊角粉1.0g冲服 生地黄15g 丹皮10g赤芍10g 银花15g 连翘10g 板蓝根20g生大黄6g 紫草15g 淡竹叶6g 三七粉2.0g冲服加减：鼻衄加黄芩、牛膝、代赭石清肺热引血下行；齿衄加生石膏、黄连、知母清胃热；便血加槐角、地榆；尿血加大小蓟、藕节清热利尿止血。方药阐述：本证多见于急性起病者，常因外感邪热引动实火，临床以火盛动血，灼伤脉络，导致各种出血证，但多见齿鼻衄血、肌肤瘀点瘀斑、口腔血疱等卫、血分同病之证，故遵吴鞠通《温病条辨》“血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”之意。方中水牛角或羚羊角粉代替犀角，清营凉血、泄热解毒；生地黄凉血泄营，又能滋热邪所伤之阴；赤芍、丹皮清热凉血又可活血散瘀；银花、连翘、板蓝根清热解毒透邪外出；大黄清热泄火引热下行；淡竹叶清热利尿除烦；紫草、三七粉令血止而不留瘀。中成药治疗：①羚黄凉血颗粒：（廊坊市中医医院方：羚羊角粉、丹皮、生地黄、女贞子、白芍、天门冬、麦冬、黄芩、板兰根、甘草）10g/次，日3次，口服，或遵医嘱。②江南卷柏片：5～6片/次，日3次，口服。③升血小板胶囊：4 粒/次，日3次，口服。2.肝胆火旺证主症：皮肤紫癜，齿鼻衄血，口苦咽干，急躁易怒，尿黄。兼症：或伴寒热往来，胸胁满闷。舌脉象：舌红，苔黄，脉弦数或滑数。治则：疏肝清热，凉血止血。处方：验方柴胡木贼汤加减。柴胡10g 黄芩12g 木贼10g 青蒿15g 茜草15g 仙鹤草20g 马鞭草15g 白茅根30g龙胆草10g 甘草6g加减：若出现肝火犯胃，心烦喜呕，可加半夏和胃降逆；气机郁滞重者加枳壳、郁金；肝火灼津者加沙参、麦冬；盗汗明显者加用生龙牡、麻黄根。方药阐述：方中柴胡疏肝清热，和解少阳；黄芩、龙胆草清肝泻火；木贼、青蒿入肝胆经，与柴胡合用起到疏风清热之效；茜草、仙鹤草止血；马鞭草清热解毒，活血散瘀；白茅根利水清热，凉血止血，令热邪出于下焦。诸药合用起到疏肝清热，凉血止血的功效。中成药治疗：①柴黄生血颗粒：（廊坊市中医医院方：柴胡、大黄、黄芩、木贼、半夏、马鞭草、羚羊角粉、石苇、三七、仙鹤草、牡丹皮、茜草、赤芍）12g/次，日3次，口服，或遵医嘱。②加味逍遥丸：6g/次，日2次，口服。3.阴虚火旺证主症：紫癜散在，时隐时现，色紫红，齿、鼻衄血或妇女月经量过多。兼症：五心烦热，夜寐盗汗，头晕目眩，腰膝酸软。舌脉象：舌淡干少津或舌红少苔，脉细数。治则：滋阴清热，凉血止血。处方：知柏地黄汤合茜根散加减。知母12g 黄柏10g 生地黄20g 丹皮12g女贞子15g 旱莲草15g 麦冬15g 天门冬15g仙鹤草15g 茜草10g 侧柏叶10g加减：本证夹肝气不舒，气郁化火者采用滋阴疏肝清热法，可予验方滋肾疏肝清热基本方（见证治心悟中）治疗；出血严重者加白茅根、藕节、土大黄以加强止血之功；阴虚阳亢者加煅龙牡、龟甲以滋阴潜阳；潮热明显者加地骨皮、青蒿、白薇以清虚热；夹瘀者加当归、赤芍等。方药阐述：方中用知母、黄柏清热降火，清肾经之虚热；生地黄、丹皮滋阴凉血；麦冬、天冬滋阴降火；女贞子、旱莲草滋补肝肾；茜草有交心肾水火，补血化瘀止血之功；仙鹤草、侧柏叶凉血止血。诸药合用起到滋阴清热，凉血止血的作用。中成药治疗：①柴莲生血颗粒：（廊坊市中医医院方：地黄、女贞子、旱莲草、羚羊角粉、柴胡、木贼、黄芩、马鞭草、仙鹤草、茜草、牡丹皮、石苇、半夏）12g /次，日3次，或遵医嘱，口服。②知柏地黄丸：9g /次，日2次，口服；联合江南卷柏片：5～6片/次，日3次，口服。4.气不摄血证主症：病久不愈，反复发生肌衄、齿鼻衄血，血色淡红。兼症：面色无华或萎黄，神疲乏力，气短，自汗。舌脉象：舌质淡胖有齿痕，苔薄，脉沉细或濡弱。治则：健脾益气，摄血止血。处方：归脾汤加减。党参15g 黄芪30g 白术10g 龙眼肉10g木香6g 茯苓10g 阿胶10g烊化 仙鹤草30g山药10g 血余炭10g 炙甘草10g 三七粉2.0g冲服加减：若见心悸明显加远志、五味子；月经淋漓不尽加川断炭、棕榈炭等；气虚夹瘀者可加鸡血藤、蒲黄炭等。方药阐述：本证常见于慢性患者，治疗所需周期长，起效较缓，也可兼见他证。方中用党参、黄芪补气健脾摄血；龙眼肉养血和营；茯苓、白术、山药健脾助运；阿胶养血止血；木香调中导滞，使补而无滋腻之弊；仙鹤草补虚收敛止血；血余炭烧炭止血；三七粉化瘀止血，使血止而不留瘀；炙甘草健脾和胃调和诸药。诸药合用有益气健脾，摄血止血之功。中成药治疗：①柴术生血颗粒：（廊坊市中医医院方：柴胡、黄芪、白术、党参、黄芩、木贼、半夏、仙鹤草、马鞭草、三七、牡丹皮、石苇）12g/次，日3次，口服，或遵医嘱。②人参归脾丸：小蜜丸9g/次，日2次，口服。③益血生胶囊：4粒/次，日2次，口服。【并发症】1.出血 出血是本病的主要征象，治疗要根据急则治其标，缓则治其本的原则，在辨证施治的基础上，对急性期出血量大、势急者加强止血治疗，以防气随血脱。血止后再宁血、补血以调理巩固之，这是治愈本病，减少并发症，缩短病程的主要关键，临床要严格把握病机，正确施治，并结合不同出血部位调整。鼻衄者：鼻为肺窍，治疗在辨证施治的基础上加用黄芩、白茅根、藕节等；属肺火壅盛者参用泻肺散；属肝火者参用龙胆泻肝汤。齿龈渗血者：齿虽属肾，而满口之中，皆属于胃，齿龈为胃经脉络所绕，故齿衄皆见胃火上炎，血随火动之证，治疗以清胃散加蒲黄、藕节；虚火上炎用玉女煎，并加用代赫石、大黄炭。吐血与便血者：吐血病多在胃，治以泻心汤、清胃散，佐以降气，使气顺吐止，则血不致奔脱。验方四味止血散（白及粉、三七粉、阿胶珠、蒲黄炭）配大黄炭共为细末，加藕粉30g再加水200ml，煮开成糊状，每次10g，每日3次口服，治疗血液病消化道出血，收效亦佳。尿血者：尿血乃热结膀胱所致，治疗在辨证施治基础上加用大小蓟、旱莲草、生地榆、白茅根、三七粉。阴道出血者：多为脾不统血或久病气虚使血无所归，治疗在归脾汤基础上加补骨脂、赤石脂、锻龙骨、锻牡砺、三七粉。颅内出血者：为本病急危证候，也是本病死亡的主要原因，出血早期未昏迷之前可加用安宫牛黄丸，后期按中医闭证或脱证处理。2.糖皮质激素副反应 现代医学对本病治疗多以糖皮质激素为首选，且需长期大量应用，多伴有乏力、易外感、五心烦热、盗汗、胃脘烧灼感、反酸、水肿等症，甚或因钙质脱失出现骨痛、腰痛、股骨头坏死等。乏力、易外感者多因糖皮质激素导致免疫功能低下所致，即中医之正气不足，卫外失司也，可予玉屏风散益气固表；五心烦热、盗汗者为阴虚内热，可予知柏地黄丸/汤滋阴清虚热；胃脘烧灼感、反酸者为湿热内蕴，可予竹茹、黄芩、半夏等清热化湿，联合海螵蛸、瓦楞子、川楝子抑酸止痛；水肿者加茯苓、大腹皮等利水渗湿；骨病者加杜仲、牛膝、补骨纸、龙骨、牡蛎等补肝肾，强筋骨。【证治心悟】1.谨守病机，宜辨虚实缓急 本病基本病机为血热妄行、阴虚火旺及脏腑气血亏虚，故清热解毒、滋阴凉血、补气摄血为本病的治疗大法。三者当根据不同症情而有所侧重，要严格注意把握病机。本病临床上有虚、实、缓、急之分，实者多属急性ITP或初发者，以热毒内陷营血或阳明胃热炽盛居多，虚者多属慢性ITP，以脾气虚弱，统摄无权和阴虚火旺，迫血妄行为主，有兼肾阳虚或瘀血等变化，更有虚实错杂为患，病机愈加复杂。治疗之法，实火当以清热解毒为主，辅以凉血止血；虚火当以滋阴清热为主，佐以凉血止血；虚证当以补脾益气，摄血止血为治疗大法。若出血过多，症情危急，应遵循急则治标，缓则治本的原则，先止血治标为主，待病情稳定，紫癜减少，转为扶正治本。因本病属难治顽症，属本虚标实，或实多虚少，或虚多实少，应根据标本虚实缓急，权衡轻重，先后主次有序，不可犯虚虚实实之戒。2.止血防留瘀 本病以各种出血为主症。“离经之血即为瘀”，止血切防留瘀，热盛动血者宜在辨证基础上酌加赤芍、丹皮、茜草、三七等活血化瘀药；久病气虚血瘀，凡见血色紫暗，且有瘀滞征象者，当选用蒲黄炭、茜草炭、丹皮炭、丹参、赤芍、三七粉等，使瘀血去则络脉通，血归于常道而血止，且不可过于破血逐瘀，以致出血不止，加重病情。3.调畅气机，滋肾疏肝清热 慢性患者久病不愈，多属虚证或虚实夹杂，部分患者可伴出现乏力、气短等气虚证；且由于长期使用激素导致阴虚内热的体征，表现五心烦热、夜睡盗汗；复因反复出血，致心情紧张，担心出血严重危及生命或因情志不遂，郁怒伤肝从而导致肝气不舒，郁而化火，或肝火动血而进一步加重出血症状，或燔灼肾水而致阴虚内热加重。主要病机为肝经郁热，肝肾阴虚，故提出从肝论治，调畅气机的原则。肝胆实火者予验方柴胡木贼汤以疏肝清热，凉血止血。肝气不舒，阴虚火旺者采用滋阴疏肝清热法，予验方滋肾疏肝清热基本方治疗，药物组成：柴胡、黄芩、女贞子、旱莲草、生地黄、丹皮、仙鹤草、茜草、马鞭草、羚羊角粉、三七粉、阿胶珠。气虚者加黄芪、党参。方中柴胡、黄芩、羚羊角粉疏肝清热；女贞子、旱莲草、生地黄滋补肝肾；仙鹤草、茜草、马鞭草、丹皮凉血止血；另配三七粉、阿胶珠以加强养血止血之功。【饮食调护】该病急性期出血严重者，要进清淡易消化食物，有消化道出血者禁食。平素可用冰硼散、锡类散各1支放入500ml生理盐水中，每日饭前饭后漱口，以保持口腔清洁并可防止感染。慢性患者饮食亦宜清淡为主，多食新鲜蔬菜及含高胶原蛋白类食物，禁食辛辣刺激之味。并需调情志，慎起居，避免剧烈运动及磕碰、创伤。紫癜病的食疗原则可根据其病理关键及主要病理环节制定。一般急性型的食疗可遵循清热凉血的原则组方；慢性型则可以益气养血、温阳补肾的食物组成。食疗方：1.二鲜饮：鲜白茅根（切碎）150g，鲜藕（切片）200g，煮汁代茶频频饮用，每日1剂，服至热退斑消，适用于血热妄行者。2.五鲜汁：鲜生地、鲜茅根、鲜藕节、鲜西瓜皮、鲜梨各30g，加水煎汤取汁代茶，频频饮服，每日1剂，适用于阴虚火旺者。3.大枣粥：大枣15g，粳米100g，加水煮粥，每日早晚各服1剂。久服可奏良效，适用于气不摄血者。4.通治方：下列食疗处方，因适用范围较广，一般勿需辨证，尤便于患者自行选用，故称为通治方。①豆枣冰糖羹：白扁豆100g，红枣20枚，冰糖50g，加水文火炖成羹汤即成，每日早晚各食1剂。②花生龟枣煲：花生（连衣）50g，红枣10枚，乌龟肉120g，共入砂煲，文火炖至烂熟，每日1剂，顿食。【临证验案】案1：患者女性，27岁，主因皮肤紫斑伴乏力6天于2012年6月18日就诊。患者6天前无明显诱因出现皮肤暗紫色瘀点瘀斑，伴有乏力，于当地医院查血常规示血小板15×109/L，凝血四项及肝肾功能未见异常，骨髓形态考虑不除外“免疫性血小板减少症”，应用止血药物及糖皮质激素治疗，效果欠佳。一诊：神志清楚，形体如常，面色少华，语音洪亮，无异常气味闻及，皮肤可见点、片状瘀斑，下肢及静脉穿刺部位青紫，齿龈少量渗血，周身乏力，月经量多，色泽鲜红夹有血块，口苦，胁肋胀痛，平素急躁易怒，夜寐欠安，舌质暗红，苔黄，脉弦。化验检查：血常规：WBC 3.97×109/L RBC 3.94×1012/L HGB 115g/L PLT 10×109/L；骨髓象：骨髓增生明显活跃，G 67%，E 19%，G/E=2.53/1，粒系增生，以晚期细胞为主，红系增生，成熟红细胞无明显改变，淋巴细胞无明显增减，全片共见巨核细胞187个，分类25个，其中原幼巨核细胞3个，成熟无血小板形成巨核细胞20个，裸核细胞2个，血小板少见，符合ITP骨髓象改变；腹部彩超肝胆胰脾双肾未见异常；抗核抗体15项未见异常。中医诊断：紫癜病（肝胆火旺证）。西医诊断：特发性血小板减少性紫癜（ITP）。治则：清肝泻火，凉血止血。处方：自拟柴胡木贼汤加减。柴胡10g 木贼10g 生地黄10g 黄芩10g仙鹤草20g 马鞭草20g 黄柏炭10g 丹皮炭15g龙胆草10g 生地榆15g 茜草炭15g 白芍10g山茱萸10g 生大黄6g 炒枣仁15g10剂，水煎服，每日1剂。患者因拒绝服用糖皮质激素，给予纯中药治疗。2012年6月28日二诊：患者周身瘀斑瘀点情况明显好转，未见有新鲜出血点，仍有轻度口苦，月经量明显减少，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。血常规：WBC 5.86×109/L RBC 3.64×1012/L HGB 110g/L PLT 40×109/L。患者整体情况较前明显好转，血小板较前回升，治疗仍以清肝泻火，凉血止血为主，辅以收敛止血：柴胡10g 木贼10g 生地黄15g 黄芩10g仙鹤草20g 马鞭草20g 地榆炭15g 茜草炭15g 卷柏10g 龙骨10g 牡蛎15g 清半夏15g麦冬15g 三七粉2.0g冲服15剂，水煎服，每日1剂。2012年7月12日三诊：患者皮肤紫斑消失，无明显口苦、胁肋胀痛等不适，阴道出血停止。舌质淡红，舌苔薄黄，脉弦。血常规：WBC 6.23×109/L RBC 3.82×1012/L HGB 122g/L PLT 110×109/L。患者肝胆火旺，应用清肝泻火，凉血止血效果良好，但应用复方繁复，予具有凉血止血之功的羚羊角粉0.5g、三七粉2.0g冲服，日1次，20天后血小板维持在正常水平。心得体会：依据《内经》“肝主藏血”理论，认为肝既能贮藏有形之血，又能疏泄无形之气，以血主体，以气为用，与气血确有独特关系，认为血证的产生，关键在肝。朱丹溪《格致余论·相火论》：“唯火有二：曰君火，人火也；相火，天火也。火内阴而外阳，主乎动也，故凡动皆属火。……人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火之为”“具于人者，寄于肝肾二部，肝属木而肾主水也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。肝肾之阴，悉具相火，人而同乎天也。”“相火易起，……，故曰相火元气之贼。……彼五火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息运用耳，何贼之有？”据此从肝论治，清解相火，同时兼治他脏。根据本病以出血为主要表现，同时具有肝胆火旺表现，自拟柴胡木贼汤，以柴胡、黄芩、木贼、青蒿、茜草、仙鹤草、马鞭草、白茅根、龙胆草、甘草等成方。本证多因肝胆郁火，相火旺盛，灼伤脉络，导致各种出血为辨证要点，故选方侧重于疏肝清热，凉血止血。 案2：患者男性，23岁，主因皮肤紫斑伴发热4天于2012年5月17日就诊。患者4天前着凉后出现皮肤出血点，齿龈渗血，发热，体温39℃，口渴，时有汗出，小便黄，大便干，到当地诊所就诊，考虑为“感冒”，应用抗炎抗病毒治疗（具体用药不详）。患者发热较前好转，但皮肤出血较前加重，前来我院就诊。一诊：患者青年男性，形体偏瘦，口气秽臭，毛发少泽，皮肤广泛紫斑，齿鼻衄血，血色鲜红，发热，口干口渴喜凉饮，小便黄，大便干，夜寐欠安，纳谷不馨，舌质红，舌面有血泡，苔黄，脉洪数。查体：无瘿瘤瘰疬，腹部未扪及癥瘕痞块。化验检查：血常规：WBC 6.58×109/L RBC 4.20×1012/L HGB 135g/L PLT 8×109/L；尿常规：BLD（++），镜检可见2个红细胞/高倍视野；凝血四项：未见异常；骨髓象：骨髓增生明显活跃，G=59%，E=21%，G/E=2.81/1，粒系增生，以晚期细胞为主，红系增生，成熟红细胞无明显改变，淋巴细胞无明显增减，全片共见巨核细胞215个，分类25个，其中原幼巨核细胞4个，成熟无血小板形成巨核细胞18个，裸核细胞3个，血小板少见，符合ITP骨髓象改变；抗核抗体15项：未见异常。中医诊断：紫癜病（血热妄行证）。西医诊断：特发性血小板减少性紫癜。治则：清热解毒，凉血止血。处方：犀角地黄汤合银翘散加减。水牛角丝30g先煎 生石膏15g 生地黄15g 丹皮10g赤芍10g 银花15g 黄柏炭15g 板蓝根20g生大黄8g 紫草15g 淡竹叶6g 三七粉2.0g冲服沙参10g 知母10g 茜草炭15g 麦冬15g7剂，水煎服，每日1剂。西药予止血合剂输注，未应用丙种球蛋白及糖皮质激素治疗。2012年5月24日二诊：患者不发热，齿鼻衄血止，皮肤紫斑较前变淡，未见有新鲜出血点，小便色泽转清，大便日行1次，黄软成形；睡眠情况较前好转，仍有口干口渴现象；舌质红，少苔，脉滑数。血常规：WBC 5.46×109/L RBC 4.11×1012/L HGB 132g/L PLT 28×109/L。尿常规：BLD（-），镜检未见异常。患者情况好转，呈热退津伤表现，原方有效，减少清热解毒药味，加用玉竹、天门冬、地骨皮等滋阴清热之品，治以滋阴清热，凉血止血。水牛角丝20g先煎 丹皮15g 生地黄20g 黄芩10g黄柏炭15g 知母10g 茜草炭15g 马鞭草15g侧柏炭15g 玉竹15g 沙参15g 麦冬15g天门冬10g 地骨皮15g 白芍10g 三七粉2.0g冲服15剂，水煎服，每日1剂。2012年6月7日三诊：患者皮肤紫斑等诸症消失，无明显不适，手足心略热，舌质淡，少苔，脉细数。血常规：WBC 7.22×109/L RBC 4.16×1012/L HGB 140g/L PLT 108×109/L。患者为热病后伤阴之象，考虑本病愈后易复发，应用羚羊角粉0.5g、三七粉2.0g、阿胶珠10g每日冲服，具有凉血养血止血之功，应用麦冬15g、枸杞15g、沙参15g代茶饮，以收养阴益气之效。此方应用月余，患者手足心热等症消失，查血常规其血小板维持在正常水平，周身无出血倾向。心得体会：本例为血热妄行证型。患者以热在血分，血热妄行多部位出血为主要表现。叶天士所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”治疗时以犀角地黄汤为主方，临证多见出血表现，故加用清热凉血止血药物，顾及血热伤阴同时加入滋阴药物；吴谦等《医宗金鉴·删补名医方论》卷一：“犀角清心去火之本，生地凉血以生新血，白芍敛血止血妄行，丹皮破血以逐其瘀。此方虽曰清火，而实滋阴；虽曰止血，而实去瘀。瘀去新生，阴滋火熄，可为探本穷源之法也。”本患者方药配伍特点是凉血与活血散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。

我们根据中医理论辨病与辨证相结合的综合治疗方案，取得了较好的效果。主要体现在：1．改善生存质量。（1）我院河北省科技攻关项目辩证中药联合化疗治疗成人急性白血病研究，采用WHO标准化生存质量量表调查120例患者治疗前后生存质量。本组研究，两组病例在治疗前，生存质量统计无明显差异。治疗后生存质量治疗组优于对照组，在食欲、恶心、呕吐、乏力、大便秘结不通、化疗发热等自觉症状及躯体活动能力方面较单纯化疗治疗改善明显，由于症状的减轻，患者承受的精神压力得以减轻，综合诸项得分情况，治疗组生存质量明显优于单纯西药治疗组(P<0.05)。（2）我院单独应用消癌平注射液治疗拒绝化疗之老年急性白血病患者6例，获完全缓解3例，部分缓解1例，无效2例，最长缓解期15个月。2．减低微小残留白血病（MRD），延长无病生存。我院河北省科技攻关项目“益气解毒活血法联合化疗对成人AML长期无病生存的临床研究”观察120例患者结果显示：治疗组：无病生存≥5年者27例，≥3年者37例，≥1年者58例。对照组：无病生存≥5年者18例，≥3年者31例，≥1年者56例。两组比较差异有显著性（P＜0.01）。益气解毒活血法加化疗治疗缓解期急性白血病无病生存时间明显延长，无病长生存患者比例明显提高，患者耐受性良好。MRD检出率治疗组明显低于对照组，差异有显著性(P3．减毒增效，逆转多药耐药。我院应用生脉丹参注射液配合化疗治疗耐药急性髓系白血病Ｐ１７０（+）患者共计7０例，治疗组完全缓解1６例，占4５.71％，部分缓解5例，占14.29％，总有效率占60％。对照组完全缓解10例，占28.57％，部分缓解1例，占2.86％，总有效率31.43％。化疗后Ｐ１７０（+）患者检测化疗组明显低于对照组。4．减轻并发症，降低死亡率。（1）我院廊坊市科技攻关项目大剂量复方丹参注射液治疗急性白血病并发DIC的临床研究应用复方丹参注射液治疗急性白血病并发DIC 60例，通过临床观察和血液学监测，发现复方丹参注射液无论对DIC的初期高凝状态，还是中晚期继发纤溶亢进阶段都有很好的治疗效果。应用剂量与疗效成正比，其见效顺序为：先症状改善，其次是PT、TT指标恢复，最后是3P试验恢复正常。因此强调早期、大剂量（40-60mL）应用复方丹参注射液是DIC治疗的关键。（2）我们采用中药穴位外敷治疗消化道症状为主的放化疗副反应临床观察显示，本方法可明显减轻患者化疗期间轻、中度胃肠道反应，增进食欲，减轻恶心、呕吐等症状。（3）我们采用自配冰锡含漱液预防并治疗化疗后口腔溃疡患者120例，可明显减低化疗后口腔溃疡发生率，减轻化疗后合并口腔溃疡患者疼痛、进食困难等症状，缩短溃疡愈合时间，较洗必泰漱口液组缩短三天以上。（4）我院自90年代应用自拟四味止血散治疗血液病患者并发吐血、黑便（上消化道出血）40例显示，四味止血散治疗上消化道出血，明显减轻出血症状，血小板的输注较对照组减少2人份／人次，减轻了患者的经济负担，并改善患者生活质量。5．提高移植效果，减轻移植并发症。我们采用序贯中医疗法参予白血病患者造血干细胞移植治疗10例显示：黄芪注射液60-80毫升联合G-CSF动员后采集造血干细胞较对照组平均提高采集干细胞数1.26×108／KG，CD34＋细胞提高0.62％；回输移植期应用参芪扶正注射液、生脉或参麦注射液等可明显改善患者乏力、纳差、心慌等症状，增进患者食欲，预防患者心肌损害；辩证中药参与治疗移植物抗宿主病，可明显减手足红胀、麻、痛、恶心，饮食无味,口腔溃疡，口角干裂溃烂，腹泻，黄疸等排异症状，对Ⅰ－Ⅱ度移植物抗宿主病效果明显；应用复方丹参注射液预防肝静脉闭锁综合症，副作用小，无一例发生本并发症。